热点文章王礼春房室结折返性心动过速

作者：王礼春(医院)

交界性心动过速（junctionaltachycardia，JT）常见于先心或心脏术后的患者，少数也在非器质性心脏患者中发生。治疗上主要以药物为主，消融治疗成功率较低并容易导致完全性房室传导阻滞。慢快型房室结折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT)是常见的室上性心动过速之一，导管消融是其首选治疗方式，其效果明确且并发症较少。然后在AVNRT的消融中，由于常常需要应用异丙肾上腺素（isoproterenol）来诱发与验证消融的成功与否，常可导致JT的发生，故有时需要与AVNRT相鉴别。如果将JT误认为AVNRT，可能引起过度或不必要的消融而增加风险；否则将增加AVNRT的复发率。在自然发生的JT中，其鉴别也是如此。

然而JT和典型的AVNRT都是与房室交界区相关的心动过速，有近似的心内和体表心电图特征，即使应用常规的起搏方法（如心室快速起搏拖带等）也难以加以区分。年PadanilamBJ（，JACC）等提出了不同时期导入的心房早搏来鉴别两者的方式。如Fig1A，在His不应期的心房早搏，如果能影响到下一个心搏的His电位（不论是提前或推迟）均提示有房室传导间有慢径前传，AVNRT的诊断特异性为％；相反对于JT，由于有His不应期的存在，它不能影响到下一自主交界心搏的产生与传出。而对于早发房早（Fig1B），如果能使其后的His立即提前且又不终止心动过速，则JT的诊断可确定，其特异性为％；相反如果为AVNRT则心动过速在此情况下将被终止，因为房室结快径此时为前传，终断了AVNRT时的折返环。

此外，于年Fan（，HeartRhythm）等也提出了一种心房超速刺激的方法来鉴别JT与AVNRT。如图2，如果房性超速起搏能顺次夺获心房心室，并在停止起搏时心动过速也未被终止，如恢复周期为“AHHA”模式，则心动过速为JT；如为“AHA”模式，则为AVNRT恢复时的表现，它们特异性在该组病人中也均为％。然而正如两位学者在各自的文章中所表述的那样，理论上如果房室结双径表现出1：2心房心室传导反应时，AVNRT在早发的、使即刻His提前的房性早搏之后也可不终止，在超速心房起搏后也可表现为“AHHA”现象。但在他们两组病例中均未碰到此类情况，故而有％的特异性报告。然而在此之后，陆续有几个此类病例的报道并指出这两种方法的不足(PhilipsB,,JCE;LaneC,,HeartRhythm;TokudaM,,Heartvessels)。此外，如果患者为JT同时并房室结双径现象，His不应期时的心房早搏也有可能经慢径前传提前下一心搏。

在发生机制上由于JT的发生是自律增高所致，而AVNRT为房室交界区参与的折返性心动过速，因此在心房超速刺激能够夺获心室，并在停止刺激又不终止心动过速时，JT在心房刺激下传时是被“重整”，其第一个恢复的搏动为心动过速的交界性的自主搏动，其逆传的A波为第一个恢复的“A”波，它到最后一个心房刺激下传的“V”波的时间（VAP）近似于重整间期，将远大于心动过速时前传的“V”波到逆传的“A”波间期（VAT，有时为负值），即VAPVAT（Fig3A）；而AVNRT在刺激夺获时是被“拖带”，其第一个恢复的心房激动是由最后一个心房刺激经慢径前传—快径逆传所致，因而与最后一个心房刺激前传的“V”波相关联，VAP等于或近似于VAT，即VAP＝VAT（Fig3B）。因此我们也可以首先从这种VAP与VAT的关系来鉴别JT与AVNRT。但在心房超速起搏过程中，心动过速有时会被“隐性”终止，之后的心房起搏依次下传夺获心室，在停止起搏后，绝大多数情况下心动过速终止，恢复为窦性心律；但在极少数情况下，如患者为房室双径，且存在1：2房室传导的情况下，最后一个心房起搏可先经快径下传，激动一次心室产生“V”波，然后又经慢径下传激动心室同时经快径逆传产生第一个恢复的“A”波，并重新诱发AVNRT，此时VAP表现出JT的特点。为了排除此种情况，因而在VAPVAT时，需要观察起搏过程，如果有“隐性”心动过速终止，此时常伴有起搏的AV间期突然变化（由慢径前传变为快径前传），则考虑为AVNRT。因此，我们提出了两步鉴别法，首先观察VAP与VAT的关系，如果VAP＝VAT，则心动过速为AVNRT；否则在VAPVAT时，则进入第二步，观察心房快速起搏过程中有无“隐性”心动过速终止和心房起搏的AV间期突然变化的情况，如果无心动过速的终止则为JT，否则为AVNRT（Fig4）。用此方法，我们在38例典型AVNRT及33例经异丙诱导的JT中进行鉴别，发现均能特异性地将JT与AVNRT区分。　

扫描







































北京治白癜风的地
北京白癜风治疗的医院哪家好