急诊病例55发热心动过速伴昏迷

患者，女性，68岁，主因发热伴意识不清半天于年11月23日15:00入院。患者入院当天早晨7点左右出现发热，伴意识不清，呼之不应，小便失禁，由老年公寓通知家属后送入我院。

既往史：10天前曾因小便失禁、血压高、发热（体温38.5℃）医院，家属诉化验提示甲亢，血糖19mmol/L～20mmol/L，具体治疗不详。后血糖、发热控制好转于3天前出院，出院时神志清楚。有高血压病史8年，陈旧性脑梗死5年，遗留右侧肢体活动不利。1年前摔倒后左侧肢体活动受限，家属诉头颅CT检查未见异常。发现糖尿病病史5年，胰岛素控制。10个月前出现手抖现象，未在意，半年前生活不能自理，送老年公寓。无药敏史。

入院查体：BP/72mmHg，P次/分钟，R30次/分钟,T39.2℃浅昏迷状态，压眶反射存在，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。颈抵抗阴性。双肺呼吸音粗，未闻及明显湿罗音及哮鸣音。HR次/分钟，律齐。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音可闻及。双下肢无可凹性水肿。肌力查体不能配合，双侧巴氏征阳性。

辅助检查：甲状腺功能（医院，为手写结果，单位不详）：TSH0.04（0.37～5.6），FT36.12(2.39～6.79)，FT44.53(0.05～1.64)，T32.01（0.08～1.78），T.95（6.09～12.23）。心电图为窦性心动过速，心率次/分钟。胸片未见异常。头颅CT：左侧颞顶枕交界区软化灶。

患者为老年女性，主要临床表现为发热伴意识障碍，结合病史，意识障碍需排除以下方面：⑴脑血管病：脑梗死或脑出血；⑵血糖意外：低血糖或高血糖均可导致意识不清；⑶感染，包括全身感染和颅内感染；⑷电解质异常；⑸甲亢危象。

急诊检查：血常规示WBC6.59×/L，中性百分比72.1%，HGBg/L，PLT×/L。尿常规示酮体阴性。凝血分析：FIBng/ml，D-二聚体ng/ml，PT及APTT正常。生化：BUN14.05mmol/L,CRE74μmol/L,GLU20.67mmol/L,Ca++2.92mmol/L，Na+.4mmol/L，K+4.91mmol/L。心肌标志物：CK-MB＜1.0ng/ml；MYOng/ml；TnI0.06ng/ml；BNPpg/ml。4小时后复查心肌标志物：CK-MB1.5ng/ml；MYOng/ml；TnI＜0.05ng/ml。血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.41,PCOmmHg，POmmHg，HCO3ˉ25.4mmol/L，BE0.8，lac1.3mmol/L。计算血渗透压.34mmol/L(正常值为-)。

患者头颅CT未提示脑出血或新发脑梗死，排除低血糖，化验提示患者为高血糖、高血钠，计算血渗透压.34mmol/L，属高渗状态。患者有发热，且居住老年公寓，很容易出现高渗状态，但这可能只是患者意识不清的伴随因素，而不是主要病因。

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