485晕厥诊断与治疗中国专家共识2

晕厥是临床上常见的症状，占急诊科患者的0.9%～1.7%，住院患者的1%～3%。导致晕厥的病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此规范晕厥的诊断与治疗十分重要。

一、分类及病理生理

（一）定义

晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失（T-LOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。

（二）分类

1.神经介导的反射性晕厥：反射性晕厥根据涉及到传出路径而分为交感性或迷走性。但直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。

2.体位性低血压及直立不能耐受综合征：起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常降低。

3.心源性晕厥：包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥原因的第二位，也是危险最高、预后较差的一类晕厥。

（三）病理生理

二、诊断及危险分层

（一）初步评估

初步评估的目的是⑴明确是否是晕厥？⑵是否能够确定晕厥的原因？⑶是否是高危患者？

内容包括详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择如下检查：颈动脉按摩、超声心动图、24h动态心电图或实时心电监测、卧立位试验和/或直立倾斜试验、神经科检查或血液检查。

（二）诊断

1.反射性晕厥：⑴血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。⑵情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。⑶颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。

2.体位性低血压性晕厥：⑴发生在起立动作后；⑵晕厥时记录到血压降低；⑶发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；⑷存在自主神经疾病或帕金森病；⑸出血（肠道出血、宫外孕）。

3.心源性晕厥：⑴心律失常性晕厥：心电图有如下表现之一：①清醒状态下持续性窦性心动过缓40次/min,或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≧3s；②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ都房室传导阻滞；③交替性左束支和右束支传导阻滞；④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；⑤非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间期综合征、Brugada综合征等。⑵器质性心血管疾病性晕厥：晕厥发生在伴有心房粘液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。

（三）危险分层

加拿大心血管病学会发表的“晕厥诊断的标准方案”中列出了短期危险因素，见下表。

表3晕厥的短期危险因素

主要危险因素：

心电图异常→心动过缓、心动过速或传导系统疾病/新发生的心肌缺血或陈旧性心肌梗死

心脏疾病史→心肌缺血、心律失常、心肌梗死、瓣膜性疾病

低血压→收缩压90mmHg

心力衰竭→既往史或目前发生

次要危险因素：

年龄60岁

呼吸困难

贫血→血细胞比容0.30

高血压

脑血管疾病

早发猝死家族史→猝死年龄50岁

特殊情境→卧位、运动或没有先兆症状的晕厥

主要危险是指多个研究报道比较一致的独立危险因素，次要危险因素是指单个研究报道的危险因素。具备一个主要危险因素者应紧急（2周内）心脏评估，具备一个或多个次要危险因素者也应考虑紧急心脏评估。

1.颈动脉窦按摩（CSM）：对于年龄大于40岁，不明原因的晕厥患者建议进行CSM检查。当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间3s和/或收缩压下降50mmHg时即为阳性，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH）；当伴有晕厥时，则诊断为颈动脉性晕厥（CSS）。

2.直立位评价：“目前有卧立位试验”，“直立倾斜试验”两种检查方法。

⑴卧立位试验：用于诊断不同类型的直立不耐受综合征。对可疑体位性低血压者，在平卧位和站立3min后用常规血压计分别测上臂血压。出现症状性血压下降，与基线值相比收缩压下降≧20mmHg,或舒张压下降≧10mmHg。

⑵直立倾斜试验：怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验。直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。阴性结果不能排除反射性晕厥。

3.心电监测（无创和有创）：包括院内相对监测、Holter、体外或植入式循环记录仪和远程心电检测。

4.心脏电生理检查：电生理检查的敏感性和特异性不高。不建议在左心室射血分数（LVEF)严重减低的患者进行电生理检查。

电生理检查对于诊断可疑间歇性心动过缓、束支传导阻滞（几乎高度房室传导阻滞）剂可疑心动过速患者的晕厥仍有价值。

5.三磷酸腺苷（ATP）试验：不建议ATP试验作为常规检查手段。

6.超声心动图和其他影像学技术：超声心动图可明确少见的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等）。某些患者（如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天性畸形）可进行经食管超声心动图、CT和MRI检查。

7.运动试验：运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者建议行运动试验。

8.心脏导管检查：对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常。

9.精神心理评价：晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面，各种精神类药物导致体位性低血压和延长QT间期引起晕厥。另一方面是“功能性发作”。“功能性发作”是类似于晕厥，源于躯体疾病却无法用躯体疾病解释的表现，是心理机制造成的。

10.神经评估：神经评估适用于T-LOC可疑为癫痫的患者，不建议检查脑电图、颈动脉超声、头部CT或MRI，除非怀疑T-LOC为非晕厥性原因。

三、治疗

（一）一般原则

晕厥的治疗原则是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发。

晕厥的病因对选择治疗至关重要。

（二）反射性晕厥

治疗目标主要是预防复发和相关的损伤，改善生活质量。

1.预防策略：

教育是反射性晕厥非药物治疗的基石，让患者相信这是一种良性情况，并了解这一疾病，避免诱因（如闷热而拥挤的环境，血容量不足），早期识别前驱症状，采取某些动作已终止发作（如仰卧位），避免引起血压降低的药物（包括α阻滞剂、利尿剂和酒精）。

对于不可预测的、频繁发作的晕厥需给予其他治疗。

2.治疗方法：

⑴物理治疗（物理反压动作，PCM）：非药物性“物理”治疗已经成为反射性晕厥的一线治疗。双腿或双上肢做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。

倾斜训练：高度敏感的年轻患者，“倾斜训练”可减少晕厥复发。

⑵药物治疗：许多试图用于治疗反射性晕厥的药物疗效均欠佳。反射性晕厥患者长期单独使用α受体激动剂药物疗效欠佳，对于偶发患者也不建议长期治疗。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥的活动前1h服用单剂量的药物（随身备1片药策略），除生活方式和物理反压动作外，这项治疗在有些患者可能有效。

⑶心脏起搏：心脏起搏很少用于反射性晕厥的治疗，除非发现严重心动过缓。起搏对颈动脉窦研究可能有益。

（三)体位性低血压和直立性不耐受综合征

1.非药物治疗：健康教育和生活方式的改变同样可显著改善智力型低血压的症状。

药物诱发的自主神经衰竭（ANF）的治疗原则是消除药物作用和扩张细胞外容量。

老年患者的重力性静脉瘀滞可使用腹带或弹力袜治疗。

2.药物治疗：与反射性晕厥相反，在慢性ANF患者，α激动剂米多君应作为一线治疗（5～20mg/次，每天3次）。但不能治愈，疗效也有差异，仅对有些患者效果显著。

氟氢可的松（0.1～0.3mg/d)促进钠潴留和扩充液体容量，用药后患者症状减少且血压升高。

（四）心源性晕厥

1.心律失常性晕厥：治疗主要针对病因进行相应治疗。

⑴窦房结功能异常：当晕厥发作时心电图记录到心动过缓或晕厥窦房结恢复时间异常（CSNRTms时，应植入心脏起搏器。

停用加重或诱发心动过缓的药物。如果没有合适的替代药物，必须进行心脏起搏。消融治疗可用于以快-慢综合征为主要表现的病态窦房结综合征，但仅有少数患者用于晕厥的一级预防。

⑵房室传导系统疾病：与晕厥相关的房室传导阻滞应行心脏起搏。对于那些合并LVEF低下、心力衰竭及完全性左束支传导阻滞或无左束支传导阻滞QRS波≧ms的房室传导阻滞患者，应进行双心室起搏。

⑶阵发性室上性心动过速和室性心动过速：对房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速以及典型心房扑动相关的晕厥患者首选导管消融。对于与心房颤动或者非典型左心房扑动相关的晕厥患者的治疗应个体化。

尖端扭转性是性心动过速导致的晕厥并不少见，如果是药物引起的获得性QT间期延长，应立即终止应用可疑药物。对心脏正常或仅有心功能轻度受损的心脏病患者，室性心动过速引起的晕厥可选择导管消融和/或药物治疗。对于心功能受损且有晕厥的患者、非可逆性原因导致的室性心动过速或室颤的患者，应植入ICD。尽管ICD不能防止晕厥的复发，但可减少心源性猝死。

2.心律植入装置功能异常：少数情况下，先兆晕厥或晕厥有起搏器故障诱发。

与植入装置有关的晕厥可能是脉冲发生器电池耗尽、电极脱位。应提换电极或重新植入装置。有些话做的症状可能是“起搏器综合征”等多重机制导致的低血压。对有房室逆向传导的起搏器综合征患者重新设置起搏程序，个别患者需要更换起搏器。与ICD有关的晕厥常常是因为ICD的有效干预太晚，不能防止意识丧失。对ICD再次设定程序不能解决问题者，应用抗心律失常药物或导管消融可能有效。

3.器质性心血管疾病性晕厥：治疗目的不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。

对器质性心脏病相关晕厥的治疗不尽相同。严重主动脉瓣狭窄和心房黏液瘤引发的晕厥应行外科手术。继发于急性心血管疾病的晕厥，如肺栓塞、心肌梗死或心脏压塞，治疗应针对原发病。肥厚型心肌病（有或无左室流出道梗阻）的晕厥，大部分患者应植入ICD防止心源性猝死。另外，对左室流出道梗阻患者应考虑外科手术、肥厚相关血管的化学消融治疗。大多数情况下，心肌梗死相关晕厥应用药物或再血管化治疗。其他少见的晕厥原因包括二尖瓣狭窄等情况应治疗原发病，接触梗阻或狭窄。

4.心源性猝死高危患者出现不明原因的晕厥：应针对疾病进行特异性治疗，以减少病死率或威胁生命的不良事件的发生。对这些患者的治疗目标主要是降低死亡风险。然而，即使有效治疗了基础疾病，患者仍然有晕厥再发的风险。

四、特殊问题

（一）老年人晕厥

老年人最常见的晕厥原因是体位性低血压、反射性晕厥特别是颈动脉窦过敏和心律失常。同一患者可能有不同机制。

对于老年人针对检查和策略应注意以下方面：⑴老年人的体位性低血压常具有重复性，应反复进行体位性血压评价，最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。⑵即使颈动脉窦过敏表现不典型，没有晕厥史，CSM检查也特别重要。⑶评价老年人反射性晕厥时，倾斜试验耐受性和安全性均很好，其阳性率与年轻人相仿，特别是在硝酸甘油激发后。⑷如果怀疑血压不稳定（如服药后或餐后），应进行24h动态血压监测。⑸由于老年人心律失常发生频率高，对不明原因晕厥的老年人植入性心电记录器很有价值。

（二）儿童晕厥

1.诊断评估：对儿童晕厥的诊断评估与成人类似。反射性晕厥占病因学的绝大部分；但是少数原因是威胁生命的心律失常或心脏器质性疾病。晕厥应与癫痫和精神性假性晕厥鉴别，后者十分少见，但是儿童T-LOC的重要原因。

2.治疗：治疗策略与成人相同。

对儿童晕厥评估与治疗要点：⑴儿童期晕厥常见，绝大部分源于反射机制，很少部分是源于威胁生命的病因所致。⑵对良性和严重疾病性晕厥的鉴别主要依靠病史，体格检查和心电图。⑶对年幼反射性晕厥患者的治疗基石是教育，并告知为良性过程。

（二）驾车与晕厥

五、接诊科室

（一）全科医师

绝大部分晕厥为典型的反射性晕厥，可由全科医师做出诊断。但建议积极寻找高危患者的相关症状及原因。

如不能确定诊断，或有潜在风险，应将患者转给心脏病科、神经科、精神并专科医生或者晕厥门诊。

（二）急诊科

在急诊科对晕厥的评估已从诊断晕厥的病因转为危险分层。其目的是：⑴识别有威胁生命的疾病并收入院；⑵识别低危患者，可能让他们离院并以后在晕厥专科就诊；⑶识别不需要进一步诊断和治疗的患者；⑷对初步评估不能得出结论的患者进一步检查。

（三）晕厥专科

建议通过高效处理流程把患者转给晕厥专科或者多科会诊。

1.晕厥专科模式：将单一专业模式转变为多学科专家共同协作处理晕厥。目前晕厥专科分急诊模式、门诊模式和病房模式。

根据我国情况均应建立晕厥门诊，又在晕厥诊治方面有经验的心内科医生负责，组织有神经内科、精神科等科室医生参加的团队，初步评估后，明确晕厥诊断，排除非晕厥性意识丧失。按照诊断流程进行下一步诊断治疗。医院应建立晕厥病房。

2.目标：⑴对有症状患者以指南为依据进行良好的评估并进行危险分层，获得准确的病因学诊断并分析预后。⑵晕厥专科的负责医生根据指南指导治疗，若必要，进行随访。及时进行重要的实验室检查及安排入院诊治。⑶减少住院率，绝大部分患者可在门诊诊治。⑷遵循晕厥相关指南，进行标准化诊治。

3.装备：晕厥病房应由如下设备：心电图、血压监测、倾斜试验床、心电监护系统、24h移动血压监测、自主神经功能检查，还应便于进行超声心动图检查、电生理检查、冠状动脉造影、负荷试验，如有必要行CT、MRI和脑电图检查。

4.标准化诊疗关键点：组织严密的诊疗流程：患者转入晕厥专科或者多学科综合中心，推荐对T-LOC（可疑晕厥）患者进行整体评估。

附件1直立倾斜试验

[本资料由朱明恕主任医师根据《晕厥诊断与治疗中国专家共识（年更新版）》编写]

（本共识刊登于《中华内科杂志》年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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长按







































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