2017年循环系统笔记01持续更新

年循环系统同步笔记

第一节心力衰竭血液循环：体循环→右心→肺→左心→体循环

心力衰竭逆血流(右心衰→体循环淤血左心衰→肺淤血都是反的)栓子脱落顺血流

一、基本知识（心衰联想潘金莲）

（一）心力衰竭的基本病因及诱因

1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）

（1）心肌收缩力减弱：最常见原因。冠心病,心梗最为常见

（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊（西门庆请武大郎吃饭）后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。

（3）前负荷（容量负荷）增加：

1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。

3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢，孕妇等。心脏的容量负荷也必然增加。

记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）（害怕武大郎对西门庆说自己的坏话）

特殊的心衰：高排出量心衰，如甲亢、贫血、孕妇、动静脉瘘、脚气病等。高排出量心衰与心脏瓣莫无关。

2、诱因：①呼吸道感染最常见最重要的诱因

②心律失常其中房颤最常见

所有的体液因子都增高。ANP心钠肽BNP脑钠肽都增高。他们的升高与心衰程度成正比。

3、发病的基本机制：心室重构。二、慢性心力衰竭

（一）慢性左心衰

1、首先出现左心室大→左心房大。

2、慢性左心衰导致肺淤血

临床表现：①呼吸困难

最早：劳力性呼吸困难最典型：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）最严重：端坐呼吸

3、双肺底湿啰音（中小水泡音）最重要体征，心尖区出现舒张期奔马律

4、交替脉（焦作）

（二）慢性右心衰

1、右心室增大→右心房大。左心废用性萎缩

2、相对性三尖瓣关闭不全。胸骨左缘四五肋间收缩期杂音。右心衰出现心包积液：奇脉

3、体循环淤血：两个脖子一个腿，肝颈静脉回流征阳性（最特异），颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢）。

全心衰（呼吸困难减轻）=夜间阵发性呼吸困难+肝颈静脉回流征阳性

（三）诊断：

1、心衰诊断首选超声心动图（UCG）

收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）一左一右两个人紧靠---收缩左室射血分数（LVEF）≤40%（扩张性心肌病）

舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A一上一下两个人运动----舒服

E/A比值＜1.2舒张性心衰（肥厚性心肌病）

2、BNP、ANP升高：有助于心衰诊断和预后判断，ANP有扩管降压、利尿、拮抗醛固酮的作用

（四）治疗药物治疗：利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药、扩血管药

（1）利尿剂（螺内酯）：排钠排水减轻心脏前负荷。副作用：电解质紊乱、低钠

（2）ACEI（普利家族）：逆转心室重构、心肌肥厚、减轻蛋白尿、保护肾脏、降低死亡率禁忌症：低血压、双肾动脉狭窄、二尖瓣狭窄、血肌酐umol/L、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。（低压，高钾，狭窄，肾衰，孕妇）孕妇高钾狭窄别紧张

ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖；

2、逆转心肌肥厚（左心室）；

3、慢性收缩性心衰患者。副作用：干咳。不能耐受患者，可选用ARB（XX沙坦）。

（3）β受体阻滞剂XX洛尔比卡美机制：抑制心肌收缩、改善心肌顺应性只有这三药：比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、房室传导阻滞、急性心衰

（4）正性肌力药心衰+房颤——洋地黄心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄a、禁忌症：

①预激合并房颤；

②二度或高度房室传导阻滞；

③病窦；

④单纯性舒张性心衰如肥厚型心肌病；

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；

⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于3.5mmol/L；⑨心率低于60次/分。记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

预激病窦不应该，低钾缓率也不该。急死（急性心肌梗死）肥（肥厚心肌病）鱼（预激综合征）价（低钾）格（二尖瓣狭窄）低不能吃

b、洋地黄的毒性反应：最早：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）最常见：低钾引起的室早二联律最特异的：快速性房性心律失常+伴有房室传导阻滞。（有快有慢）

c、心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变）；

ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。

d、中毒处理：（停药补钾苯妥英钠）

①立即停用；

②快速心律失常者，血钾正常苯妥英钠，没有就选利多卡因（室性）。血钾低者用静脉补钾；

③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。看到室性选利多，看到缓慢选阿妹

三、急性（左）心力衰竭---冠心病心肌梗死累及左前降支

1、临表：呼吸困难、咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、急性左心衰抢救措施：治疗三步曲：先看高血压（首选硝普钠），血压低（首选西地兰），血压一般（首选呋塞米）

有房颤、心脏扩大还是西地兰绝对不用β受体阻滞剂和ACEI起效太慢

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）高流量吸氧（10~20ml/min纯氧吸入）。

（3）吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

（4）呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。

（5）应用血管扩张剂，硝普钠：心衰伴高血压首选、同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过5ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

（6）西地兰：急性心梗24小时内禁用洋地黄。心功能分期

A期无心脏结构改变，无症状体征。

B期有结构改变无症状ACEIC期有改变有症状

D期顽固性心梗。寻找病因心功能分级（有无急性心肌梗死）1、Killip分级（急性心梗）Ⅰ级：无肺部啰音，无心衰。Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；

2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）一。平常活动无症状，二，一般体力活动有症状，休息无症状，三体力活动明显受限。四不能从事任何体力活动。休息也有症状。注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。

5分心脏杂音表收缩期舒张期

二三关狭

主肺狭关

第二节心律失常

1、所有心律失常首选：ECG。

2、治疗原则：没有症状不治疗，有了症状才治疗，看到偶发就观察，血压正常我用药，血压低来我电击。

3、抗心律失常药

Ⅰ类药阻断钠通道:（爱你别多钞票）

ⅠA类：奎尼丁；ⅠB类：利多卡因;ⅠC类：普罗帕酮。

Ⅱ类药阻断β受体肾上腺素能。洛尔类。Ⅲ类，阻断钾通道。胺碘酮。Ⅳ类，钙通道阻滞剂。维拉帕米，地尔硫卓。正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。

一、窦性心律60-

窦性心动过速：心率大于次/分

窦性心动过缓：心率小于60次/分病态窦房结综合征＜50次。

二、室上性心律失常。发生在心室以上的。

1.房型提前收缩（房早）：提前出现的P波

2.房颤：（必考）

1)病因：最常见的是风心病的二尖瓣狭窄。最常见的疾病：风心病。

2)临床表现

房颤的心室率≥次/分可出现心绞痛、充血性心衰3)房颤体征的3大特点：3大特点-------房颤（题眼，一一对应）第1心音强弱不定；心室律绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率）；4)并发症：左脑右肺栓塞

5)房颤的心电图特点：房颤：p波消失，代之以小f波。频率是-。

6)治疗：

①转复窦律用两酮。普罗帕酮和胺碘酮。首选胺碘酮，没有才选普罗帕酮。因为普罗帕酮有禁忌

症，陈旧性心梗和阵发性心梗禁用。

②控制室率黄非尔：目标：≤次/分。首选β受体阻滞剂：洛尔类。没有就选非二氢吡啶类：维拉帕米，地尔硫卓。房颤+心衰=洋地黄

③抗凝

华法林要检测INR比值，正常值是1，抗凝病人维持在2-3.房颤病人一天过，前三后四要抗凝，抗凝只用华法林，华法林，这样拿证很简单。发病小于24小时无需抗凝，转复窦律+控制室率。

发病大于24小时先抗凝3周，转复窦律+控制室率，再抗凝4周。

7）分类：

阵发性房颤≤7天预防发作+控制心率持续性房颤＞7天转窦+抗凝长期持续性房颤≥1年转窦+抗凝永久性房颤抗凝+控制心率

三、阵发性室上速（室上速）：

1、发病机制：折返机制

2、常见原因：预激综合征

3、临表：①突发突止（阵发心悸）。

②第一心音恒定，心室率绝对规则。

4.首选检查：心电图改变

①心室率：-。（室速：-）

②P波为逆行。

③QRS波正常（若ORS波宽大畸形，说明发生室内差异传到或右束支传导阻滞）

5、治疗：

①刺激迷走神经（按压颈动脉窦）；

②药物治疗：首选腺苷。腺苷无效用维拉帕米、普罗帕酮。

③室上速合并预激综合征治疗：最好用射频消融

④有血流动力学障碍（血压低、心绞痛、充血性心衰），首选同步电复律四．室性心律失常

1.室早

心电图特点：QRS波群提前出现，呈宽大畸形，没有p波。时间大于0.12秒。洋地黄中毒：室早二联律听诊最常见：心律不齐。记忆:室早一出现，周期必提前（QRS波群提前出线），QRS宽大又畸形，他与p波不相干。无症状不治疗，室性心律失常不管是室早还是室性行动过速：首选利多卡因如果有陈旧性心梗，加用β受体阻滞剂。

2.室速病因：最常见冠心病引起左心室急性心肌梗死发生率最高。

分类：分为持续性；非持续性；分界：30秒。大于30秒持续性。小于30秒非持续性。

时间小于30秒并且出现了血流动力学障碍了-----持续性室速。心电图：心室率：-

室速就是室早多；3个或者3个以上的室早连续出现。

TQRS正相反；宽大畸形的QRS波；ST-T波与QRS相反。

房室分离融合波；房室分离：p波与QRS波群没有固定关系。心房和心室单独跳动。心房的冲动和心室的冲动融合到一起为室性融合波。

心室夺获利卡因；宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波为心室夺获。

心室夺获+心室分离是诊断上诊断的重要依据。

连续宽大畸形的QRS波中偶然出现了正常的QRS波（心室夺获）------室速。治疗：终止室速。1).没有血流动力学障碍，首选利多卡因。没有它选胺碘酮，普罗帕酮。

2).并发了血流动力学障碍（血压低，心衰），用电复律。特殊类型室速：

加速性心室自主节律（缓慢性室速）一般发生在心梗(AMI)之后，首选阿托品。尖端扭转型室速，只对镁盐有效。

3、室颤“乱七八糟”病因：常见于缺血性心脏病。ECG：极不规则，无法辨认。治疗：非同步电除颤。（其他均同步）4、房室传导阻滞

心电图：

一度：每个心房冲到都能传导到心室但P-R间期＞0.20秒。运动员好发一度。歌诀：一度无脱落;PR长点2

二度I型：RP间期进行性延长，直到一个P波不能下传到心室，相邻RR间期进行性延长，又叫文氏现象。此型常见、常考，如果实在不明白就选它。

歌诀：有p臭的远（RP间期进行性延长）。

二度II型：每三个qrs波就脱落一个。3:1心房冲动传导突然阻滞（P波后QRS波可有可无）但

PR间期恒定不变。又叫莫氏现象。歌诀：PR差不多

三度：特点：1.心房与心室互不相关，

2.心房率心室率。心室率40次/分。记忆：自己家的房子大于卧室。

3.大炮音（特异表现）；

4.三度房室传导阻滞首选起搏器。阻滞的部位在房室结及其近邻，心室率40~60次/分；如位于室内传导系统的远端（浦肯野），心电图特点：三度阻滞各顾各，PQRS均规则，不相关。治疗：

一度和二度I型：无需治疗。异丙肾适合任何部位的阻滞。阿托品适用于组织部位在房室结以上的部位

二度II型及三度：1.阿托品只可用于阻滞部位位于近端（房室结，窦房结）。

2.异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。

3.首选植入人工心脏起搏器：适用症状明显，心室率明显缓慢者。

使用的药物：改善急性左心衰----利尿心衰伴有高血糖—ACEI慢性收缩性心衰—ACEI心衰伴房颤---洋地黄

洋地黄引起的阵发性心动过速---苯妥英钠洋地黄引起的阵发性室性心动过速—利多卡因任何原因引起的心律失常+血流障碍---电复律室上速合并预激综合征首选治疗和首选药物---射频消融；普罗帕酮；阵发性室上性心动过速不伴有心衰--首选腺苷，其次选维拉帕米（异搏定）

室性心率失常--利多卡因加速性心室自主节律（缓慢性室速）---首选阿托品心衰伴有高血压（高血压引起的急性左心衰）--硝普钠预激综合症并快速房颤--胺碘酮阵发性室上性心动过速伴有心功能不全--洋地黄

第三节心脏骤停和心脏性猝死

一．定义

1.心脏骤停：心脏射血功能突然停止。

①最常见病因：冠心病导致的快速性室性心律失常（室颤和室速）

②肺心病引起的心脏骤停：严重的心肌缺氧。

2.心脏猝死是指急性症状发作后1小时内以意识骤然丧失为特征的，由心脏原因引起的自然死亡．分期：前驱期：胸痛心悸气促

终末事件期：1小时内发生，严重胸痛、呼吸困难心脏骤停：意识消失大动脉搏动消失生物学死亡期：4~6分钟没恢复，则出现不可逆脑损害

3、诊断：

①大动脉搏动（颈、股动脉）消失-------金标准

②心音消失---------------------------银标准

③意识丧失---------------------------铜标准

心跳骤停4-6分钟，不可逆脑损害。心跳骤停10秒，意识丧失治疗：

1.初级心肺复苏（CAB），首先要C胸外按压。A开放气道。B人工呼吸。胸外按压/人工呼吸：30：2（单双人）C．胸外按压：目的是建立人工循环

（1）按压时患者必需处于硬板上水平位．头部低于心脏，防止重力作用导致脑的血流减少。

（2）按压位置：胸骨下部。两乳头之间。按压的频率是次/分；

（3）按压力度使胸骨压低5cm，放松时手不能离开胸壁；A：开放气道

B人工呼吸：气管插管是建立人工通气最好方法。

2、高级心肺复苏：DEF。

D药物。①首选药物肾上腺素，静脉给药。②高钾引起的心脏骤停：葡萄糖酸钙③缓慢性心律失常：阿托品。

E抗心律失常。

F是电除颤。双向波直流电是-焦耳。单向波直流电焦耳。复苏后处理：

原则：循环功能稳定是一切复苏奏效的先决条件。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。重点是脑复苏。措施：

(1)防止脑水肿：脱水,常用25％甘露醇或渗透性利尿。恢复则立即停止。(2)治疗心脏停搏最好的药物：肾上腺素1mg静脉给药。

(3)心脏骤停出现室颤：非同步电除颤。单向波J双向波-J

经过一次电除颤，再立即给予5个循环心肺复苏（2分钟），如果没恢复，再电除颤。

(4)发生缓慢性心律失常，首选阿托品静脉注射；肾上腺素心内注射。

(5)维持肺功能最好的药物：可拉明。

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长按







































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