高鹏阵发性房颤肺静脉隔离的术式思

医院

医院心内科副主任医师、博士，任中华医学会心电生理和起搏分会青年学组，北京医学会心电生理和起搏分会青年委员。主要从事起搏与电生理专业，独立完成永久起搏器、ICD、CRT、CRT-DD等植入术及各种心律失常如室上速、房颤、室速等射频消融术余例。在其他心血管病方面，如各种疑难心血管疾病如心肌病、肺动脉疾病等，以及常见疾病如高血压、冠心病等均积累了大量临床工作经验，能力突出。有着丰富教学经验，对协和医大学生临床授课，负责住院、实习、见习医师及电生理基地医师培训及带教工作，协助指导多名博士、硕士研究生的科研工作等。承担重大课题一项，参与十二五国家科技支撑项目一项，其他参与国内外多个课题研究十余项。在Circulation等国外及国内核心杂志发表论著20余篇，参与编撰专业书籍10余部，在ACC等国外国内大型会议发言，并多次获奖。

　　心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，其较高的致死率和致残率严重威胁中老年人群健康，和心衰并称本世纪亟待解决的心血管病学难题。近十几年，随着对房颤机制认识的不断深入，房颤防治领域出现一系列重大研究进展，尤其是导管消融技术的突飞猛进和大量临床研究结果的公布，欧美和国内各主要学会纷纷发布房颤指南，明确了导管消融可作为房颤的主要治疗方法，特别是作为阵发性房颤的一线治疗策略。然而，导管消融治疗阵发性房颤成功率和复发率尚不能令人满意，导管消融方法学即术式的改进也在积极的探索中。

　　基于传统的房颤多子波折返学说，上世纪80年代Cox率先开展外科迷宫手术治疗房颤，将心房分隔为较小的部分避免形成折返，随后在Swartz仿迷宫术式的导管消融实践中，逐渐发现肺静脉在阵发性房颤发生和维持中的重要性，Haissagerre提出了肺静脉起源的房颤局灶触发机制，这奠定现代导管消融治疗阵发性房颤的基石。术式从以早期Haissagerre为代表的肺静脉局灶点消融到肺静脉口节段性消融隔离（SPVI），发展到以Pappone为代表的环肺静脉前庭消融隔离术（CPVI），后者也成为目前国内外消融的主流术式。由此可见，正是对房颤机制的认知促进了导管治疗的发展。

　　点消融常需在静脉深部或静脉分叉处进行，容易引起肺静脉狭窄。此外，由于同一患者常有多个异位兴奋灶，点状消融往往难彻底清除这些病灶，加之在评估疗效时电生理诱发相应房性早搏、房性心动过速和心房扑动的重复性较差，故终点难以确立，以致术后复发率较高。因此，目前的房颤消融主要采用节段或环肺静脉前庭隔离术达到肺静脉兴奋灶无法触发房颤的目的。如图1所示我们中心最近做的一个典型阵发性房颤消融病例，当肺静脉前庭消融隔离后，体表心电图由房颤转为窦律，然而Lasso电极标测到肺静脉内仍为类似房颤的高频电位，在肺静脉内消融局灶兴奋点后电位消失，该病例充分证实肺静脉局灶是阵发性房颤发生和维持的关键。由于各中心的消融方法及入选病例的差异，目前报道的房颤消融成功率差别很大。Ganesan等对19个研究的房颤消融患者进行的荟萃分析表明，阵发性房颤单次消融12月无房性心律失常复发率为68.6％，5年随访无复发率为62.3％，而经过平均1.45次消融后可达79.0％的5年无复发率。在该研究中，无论是节段性隔离（SPVI）还是环肺静脉前庭（CPVI）其成功率无显著差别。这医院欧阳非凡教授报道的该中心阵发性房颤多次消融的成功率相符，即5年随访可维持约80％的无房性心律失常复发率。而该研究对复发病例的分析表明，肺静脉和心房之间传导恢复是复发的主要原因，97％的复发患者可标测到传导的恢复。这在早期的研究中也获得证实，无复发的PAF患者肺静脉存在的传导恢复间隙（gap）为0～1个，药物能有效控制的复发患者存在1～2个gap，而药物无效的复发患者多存在2～4个gap，因gap越多越容易出现局灶电位传出和折返性房扑。因此如何在安全的前提下获得持续稳定的肺静脉电隔离是提高消融成功率的关键。近年来标测及消融技术的进步使得消融成功率极大地提高，在环状电极及三维标测系统的基础上提出的房颤2.0时代的概念，即使用LassoSAS来进行左房建模定口和高精密度标测，使用压力（SmartTouch，ST）导管在压力监测情况下来进行肺静脉隔离消融，使得房颤射频消融更为安全有效地达到PVI。在SMART-AF试验中使用该技术使阵发性房颤12月单次消融无复发率从65.1％升高到84.4％。而房颤2.0s的概念更引进了CartoSound导管，利用腔内超声快速建模和精确定口，使得PVI术更精确安全且减少放射线辐射。利用低温消融技术也取得极大进展，该技术通过冷冻剂（液态N2O）蒸发吸取组织的大量热量，快速降温来实现消融。冷冻球囊导管在前庭位置一次性形成环状消融线，其优势在于贴靠稳定，降低导管操作所致的穿孔和食道损伤，而且简便易学。第一个使用ArcticFront冷冻球囊的随机对照研究—STOPAF试验证实，使用1代冷冻球囊单次消融12月无复发率为69.9％，与Vogt报道的迄今最大规模的冷冻球囊治疗PAF研究的长期随访结果一致，Andrade荟萃分析显示，1代冷冻球囊消融PAF的急性成功率大于98％，12个月房颤无复发率为72.8％。而在最新公布的使用2代冷冻球囊消融PAF的随机对照研究结果显示，单次治疗12月无复发率高达90％左右。可见，目前无论使用什么样的标测技术和消融能量都是以肺静脉隔离为基石的，而消融成功率的提高在现阶段主要依赖科技进步从而达到安全长久的消融效果。

　　然而，仍有20％～30％的阵发性房颤消融失败，除了电传导恢复外，非肺静脉起源的兴奋灶是主要的原因，有研究表明非肺静脉起源的病灶如上腔静脉、Marshell韧带等约占20％～30％的比例。上个世纪末是房颤消融百花争鸣的年代，出现了多种消融方法来尝试提高消融成功率。年Nademanee等首次报道了消融心房复杂碎裂电位（CFAE）治疗房颤，从而引发了房颤基质消融与触发灶消融的争论。Nademanee等使用Carto系统重建双侧心房后，在电解剖图上标记CFAEs区域进行消融，一次术后成功率76％，两次术后达91％，对阵发性房颤和慢性房颤同样有效。然而这种不基于PVI消融方法的高成功率未能在其他中心获得验证。许多中心在原有PVI策略基础上加入CFAEs消融，然而在最近的一项纳入例房颤消融病例的荟萃分析中，无论是阵发性房颤还是持续性房颤，附加的CFAEs消融均未能带来更高的手术成功率，与传统PVI术式相比结果并无差别。CFAEs电位的多变性和不可重复性使得消融靶点判定缺乏共识，这可能是消融结果差别的主因。Pachon等对心房电位进行频谱分析，提出房颤巢（nest）的概念，该区域可能代表心房肌纤维化导致电位的碎裂或非主频分布区域。台湾陈诗安教授等研究发现房颤巢分布区域在肺静脉前庭外围区域，在他们发表的PAF消融的RCT研究结果表明，PVI结合房颤巢消融使得1年成功率接近80％，高于单纯的PVI术式，然而该方法缺乏大规模多中心研究证实。以Jackman等为代表的一些医师更 　　目前的导管消融房颤存在两种趋势，单纯PVI的简化策略和结合PVI、CFAEs、GPs和线性消融的复杂激进消融策略，如步进式消融。国外有学者汇总最近几项大规模试验结果，提出“Islessmoreorismoremore”的问题。在持续性房颤消融中，我国首都医科医院董建增教授等比较了2C3L和2C3L＋CFAEs的术式，其1年无复发率分别67％和60％，Verma等在《新英格兰医学杂志》上发表的StarAFⅡ多中心随机对照研究显示，单纯PVI消融结果显著优于PVI＋CFAEs或PVI＋线性消融，该结果出乎很多人的意料，因后者是持续性房颤更为常用的术式。对于阵发性房颤，Wynn等比较了PVI和PVI＋2C3L的结合线性消融结果，仍然是前者更优，例外的是由意大利学者Faustino的单中心研究得出步进式消融优于PVI的结论，其1年无复发概率仅73.3％，并未超过现代标测和消融工艺进步带来的高成功率。因此，现阶段在房颤机制研究获得较大突破的前提下，辅助消融策略缺乏证据，现状是“做的越少成功率越高（lessismore）”。

　　随着房颤手术的广泛开展，对于触发房颤的电位特征有了更深的认识，起源于肺静脉的触发电活动本质上更像局灶的房早和房速，我们可以通过体表心电图房波来判断其起源，和房速一样进行精确定位和个体化消融，即进行触发病灶单侧肺静脉前庭或其他起源部位的电隔离术，可有效治疗阵发性房颤，简化手术操作。我们中心对PAF患者术前多次行体表12导联心电图和12导联动态心电图检查，如果记录到：1.频发的单源房性心律失常（房早、持续或非持续性房速），2.房性早搏触发房颤发作，则根据房波形态预判房性心律失常起源部位，初步判定其为房颤触发病灶。如消融前环状电极在预判起源的肺静脉、腔静脉标测到电位明显提前电位，则判定该部位为房颤的触发电位病灶，行单侧肺静脉或上腔静脉隔离。如图2所示，通过对房波形态能较为准确判断其起源，如上腔静脉起源与窦性P波类似但下壁导联振幅更高，右肺静脉起源病灶在V1导联为较窄的P波，Ⅰ导联表现为正向，而左肺静脉则V1为双峰，Ⅰ导联为水平或浅负，下壁导联判断上或下肺静脉。使用该策略，我中心在连续81例PAF患者中，23例接受个体化导管消融，两年无复发率为69.6％且消融和曝光的时间均显著减少。图3为一例典型个体化消融成功病例。

　　综上所述，目前肺静脉隔离仍然是阵发性房颤消融的基石，在房颤机制研究获得进一步突破前，更复杂更激进的消融策略并不能带来更高的成功率甚至结果更差，现阶段成功率的提高有赖于科技的进步和消融器械工艺的进步。基于电生理的个体化消融策略使得消融从解剖回归电生理范畴，也符合当前精准医学理念。

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