关于晕厥,你知多少晕厥的鉴别思路三

　　

晕厥是一种常见的临床症状，而不是一种独立的疾病，多呈良性经过。患者出现意识丧失但瞬间即可恢复，没有后遗症。晕厥可导致患者摔倒而造成外伤，并可能是猝死前的先兆，因此，对晕厥者应该深入检查，以判明其病因。

1确定患者是否发生晕厥

晕厥的核心问题是意识丧失，但意识丧失是短暂的，瞬间就可恢复。造成意识丧失的原因有多种，但机制都是由大脑低灌注所引起。因此晕厥是以大脑低灌注为特征，发病突然，患者出现意识丧失，但瞬间即可完全自发恢复。人体直立时大脑供血不足3s会产生黑矇，超过10s就可晕倒，意识丧失，倒地短时间内（＜20s）大脑供血即恢复，意识清楚且无记忆障碍。如患者倒地20s以上意识丧失不恢复，就应考虑并非一过性意识丧失。也有患者未到意识丧失的程度，仅有眩晕黑矇、站立不稳就恢复了，此为先兆晕厥（presyncope），其意义与晕厥相似。

2初期评估，发现高危病例

1确定晕厥者，首先要细心询问病史，并做初步体检，包括12导联心电图记录和测量血压等。确定患者是否有结构性心脏病，摔倒时是否有骨折和颅脑外伤等情况。2

询问病史时应了解患者既往是否有类似情况发作，发作时所处的环境和体位（站立位还是平卧位），是否有猝死家族史。

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其次，应快速排除急性心肌梗死、夹层动脉瘤、肺栓塞等严重高危病例。老年患者疼痛可能不明显，而以晕厥为首发表现，因此超声心动图与心电图检查应在第一时间内完成。

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心律失常性晕厥也是高危病例，可以在平卧位或运动中发病，发病时有心悸感。心电图记录显示严重窦性心动过缓（＜40次/分），高度房室传导阻滞，QRS波增宽（＞ms）、QT间期延长或缩短，ST段V1～V3抬高（Brugada图形）、预激表现及多形性室性期前收缩等情况，则提示有严重心律失常发生，应给予心电监护，检查电解质，询问近期用药史和家族史。

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急性失血也会以晕厥为首发表现。老年人消化道内瞬间出血～ml，可能既不会发生呕血，也不会立即黑便，而仅表现为晕厥。年轻女性的宫外孕不能忽视，也是晕厥的高危患者。

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另外，短暂性脑缺血发作（TIA）和脑栓塞也可能会以晕厥的形式出现，但此类患者恢复清醒的时间长，且清醒后可能遗留有神经症状。由此可见，对晕厥的初期评估中不能遗漏高危病例，因为这些患者需要紧急住院治疗，以免发生不良后果。

3进一步评估，查明晕厥病因

晕厥的常见病因，包括血管性、心源性、神经性、代谢性和精神性等因素。

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血管性晕厥

反射性晕厥①颈动脉窦过敏性晕厥，舌咽神经性晕厥；②排尿性晕厥；③迷走刺激引起，如器械检查、疼痛刺激、恐血症等；④情境性引起，如咳嗽、喷嚏、恐惧及伤感等。

体位性晕厥①特发性引起；②自主神经张力不足，见于糖尿病、尿毒症、脊髓损伤等；③药物引起，如降压药物、血管扩张剂、利尿剂。

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心脏性晕厥

心脏结构异常①梗阻性瓣膜病；②主动脉夹层；③心房黏液瘤；④肥厚型梗阻性心肌病；⑤心肌缺血、心肌梗死；⑥肺栓塞；⑦肺动脉高压。

心律失常①病窦综合征、房室传导阻滞；②室上性心动过速、室性心动过速（VT）［包括长QT综合征（LQTS）、压力反射敏感性（BRS）］；③起搏器故障如环行性心动过速。

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神经性和脑血管疾病

譬如TIA、卒中或椎动脉供血不足。

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代谢引起晕厥

譬如高碳酸血症、低氧血症、低血糖等。

4诊断晕厥的常用检查

以晕厥为主诉求医，患者就诊时多在晕厥发作过后，为了澄清诊断、明确病因，需要做特殊的检查，下面主要介绍一些和心血管相关的检查。

颈动脉窦按摩

用于40岁以上原因不明晕厥，但不能用于近3个月内发生过心肌梗死或颈动脉有杂音者，除非Doppler超声排除颈动脉狭窄。

按摩颈动脉位置为胸锁乳突肌前缘环状软骨水平，分别按摩左侧和右侧，并采用卧位和站位两种体位。每次按摩5～10s。

如按摩后收缩压下降＞50mmHg伴有症状或发生3s以上停搏，可考虑颈动脉窦综合征诊断。

站位血压试验

适用于眩晕、晕厥或晕厥原因不明者，主动直立3min测量站位血压，站位收缩压比卧位低20mmHg以上、收缩压＜90mmHg或舒张压下降＞10mmHg为阳性反应，如患者有晕厥病史，则此阳性有诊断价值。

直立倾斜试验

方法：试验前患者平卧位休息5min（如有静脉插管平卧20min），然后倾斜头部抬高60°～70°20min（也可延长到45min），如无反应，舌下含服硝酸甘油μg，15min内重复试验。也可用异丙肾上腺素代替（目的是增快心率25％），开始静滴异丙肾上腺素1μg/min共5min，然后每隔5min增量1μg/min，直到3mg/min，15min内重复倾斜试验。

指征：无结构性心脏病反复晕厥者或仅为单次发作，后果是严重的，试验可重现发作情景。试验可区分反射性晕厥、直立性晕厥或癫痫发作，也可用于不可解释的多次跌倒及精神源性晕厥症状者。直立倾斜试验不推荐用于评估治疗反应。

试验标准：无结构性心脏病晕厥者在倾斜3min发生低血压，不论伴或不伴心率减慢均为阳性反应，但直立倾斜试验的阴性结果，并不能排除反射性晕厥。如患者有结构性心脏病，则在诊断反射性晕厥前必需排除心血管原因所致的晕厥，只有在排除心血管原因之后，才能考虑直立倾斜试验阳性的价值。直立倾斜试验还可诊断反射性晕厥，如试验诱发的晕厥不伴血压或心率降低，则应是精神性假性晕厥。

心电图检查

（1）方法：常规心电图检查很难捕捉到晕厥发作时的情况。医院内监护，采用动态心电图记录，有可能记录到晕厥发作时的心电图。偶尔发作的患者可采用植入式环形事件记录器。如晕厥每月发作两次以上，采用体外携带环形记录器可能记录到。在晕厥中记录到的心电图，可提供更多的诊断信息。

（2）指征：疑有心律失常导致的晕厥。

（3）诊断标准：只有在自发的晕厥时记录到心电图，才能阐明是由何种心律失常引起的晕厥。晕厥时无节律异常，可排除心律失常导致晕厥，但不能排除低血压晕厥。心电监护记录到莫氏Ⅱ度房室传导阻滞（AVB）、Ⅲ度AVB，或记录到长间歇心室停搏，或记录到室上性心动过速、VT，但不伴晕厥，也应认为既往不明原因的晕厥应是心律失常性的。晕厥先兆中记录到的心电图不能代表晕厥发作时的心电图，不能互用，以免误导。

下期预告

●今天我们介绍了关于发生晕厥后，应当如何鉴定晕厥的种类，分析晕厥诊断思路，下期我们将继续介绍当发生晕厥，应该如何及时有效的治疗处理呢？下期内容我们一同期待。

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