双隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速

双隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速

医院作者：郑斌

1、病例简介

患者，女性，52岁，6年前开始出现发作性心悸。每次发作无明确的诱因，突发突止。心悸发作时外院ECG示“阵发性室上性心动过速”。近1个月发作共5次，每次1?2h，不伴有胸痛、头晕、黑矇及晕厥。

既往史：2年前发现有原发性高血压，平日口服非洛地平治疗，血压维持在/80mmHg左右，否认冠心病、糖尿病史。

2、相关检查

入院查体：血压/70rmnHg，两肺无啰音，心浊音界不大，心率70/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

辅助检查：血常规、肝功能、肾功能正常；超声心动图示主动脉根部径30mm;左心房径27mm;室间隔厚度12mm;左心室舒张期内径35mm;左心室射血分数73%。

心电图检查：无症状时ECG大致正常，未见明显预激波（图1）；心悸发作时ECG示阵发性室上性心动过速，P’波在I、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，提示为左侧隐匿性房室旁道（图2）；心内刺激诱发心动过速时，心内电图在希氏束电极为HVA顺序，VAAV，逆行心房激动在DCS最早，证明心动过速为经左心室游离壁旁道逆传的房室折返性心动过速（图3）；经主动脉逆行送入消融电极（ABL)至二尖瓣环下近DCS处，放电后于RVA行S1S1(CLms)起搏，逆行心房激动于冠状窦近端（PCS)早于远端（DCS),进一步于RVA行S1S1(处理ms)起搏，PCS逆行心房激动仍早于DCS,室房传导无明显递减。心内刺激仍可诱发心动过速，心房逆行激动在冠状窦近端最早，证明为左后间隔旁道（图4)。

图1患者无症状时的体表ECG图2患者心悸时的体表ECG图3RVAS1S1ms起搏（上图）和心动过速发作（下图）时冠状窦远端电极逆行心房激动最早图4成功消融第1条旁道后，RVAS1S1ms刺激冠状窦近端电极逆行心房激动最早；再次诱发心动过速时冠状窦近端电极逆行心房激动最早

3、诊断

1）心律失常，阵发性室上性心动过速；2）原发性高血压

4、治疗

心内电生理检查示心动过速为左侧双隐匿性旁道参与的房室折返性心动过速。经主动脉逆行送入消融电极至左后间隔，标得靶电位后放电，于RVA行S1S1起搏（CLms)示V、A分离，观察15min无变化，射频消融成功阻断两条旁道传导（图5)。

图5消融成功

5、讨论

多旁道的发生率约为7%,大约有70%的多旁道患者体表ECG可表现为显性预激。多旁道患者中以双旁道最多见，占多旁道患者的80%以上，3旁道占15%左右。请大家就下面两个问题进行讨论：1）多旁道的表现形式多样，哪些情况下可以考虑是多条旁道？

2）有多条旁道并存时，具体的消融步骤存在很大差异，遇到多条旁道时，应如何处理？

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