病例挑战这例患者需要进行抗凝治疗么

元芳，你怎么看，留下评论再走！

作者｜Damon

来源｜医学界心血管频道

还是惯用的套路，先来个病例暖暖场~

病例简介

患者孙某，女，66岁，因“反复胸痛5年，加重1月”入院。

有糖尿病病史，否认高血压。自诉5年前起出现胸痛不适，自觉为胸骨后憋闷、胀痛，多于劳累时发作，静息状态下偶有发作，范围约巴掌大小，与进食、改变体位等无明显关系，持续数分钟至十几分钟不等，休息或含服速效救心丸可缓解。

医院就诊，诊断为：肥厚型心肌病，一直服用美托洛尔25mgQD，地尔硫卓45mgQD。近1月患者自诉上述症状加重，为求进一步诊治遂来院就诊。

入院查心电图示：窦性心律，心率60次/分；

心脏彩超示：非梗阻型肥厚型心肌病，室间隔15-20mm，心功能尚可；

曾在外院行冠脉造影检查示：未见明显异常（结果报告未见）；

住院期间发生心房颤动，心电图示：心房颤动，ST-T改变（自行转复）；

行Holter检查示：窦性心动过缓，偶发房性早搏个别成对，偶发室性早搏个别呈融合波，ST-T改变。

图1患者入院时的基础心电图

图2患者房颤发作时的心电图

图3患者holter检查结果报告

问题来了！

希望大家就以下问题踊跃发言，积极讨论，也欢迎提出其他问题：

①患者冠脉造影示未见异常，但表现为典型的劳累型心绞痛，什么原因？

②患者目前服用美托洛尔以及地尔硫卓，心率偏慢，药物是否减量？

③患者仍有胸痛症状，如何调整药物，缓解症状？患者曾发作过心房颤动，抗凝药物是否需要加上？

在此之前，笔者先“抛砖引玉”，谈谈自己的看法。

肥厚型心肌病，是以心肌肥大、室间隔不对称性肥厚，心室腔变小，心腔充盈受阻，心肌细胞异常肥大为特征，以左心室流出道是否有梗阻可分为梗阻性和非梗阻性肥厚性心肌病。本病男女间有显著差异，大多在30-40岁时出现症状，随着年龄增长，症状会更加明显。

其中，胸痛是较常见的症状，常常由劳累诱发，休息缓解，但疼痛可发生在休息、睡眠，也可以呈持续性。产生疼痛的原因与心肌缺血有关，由于心肌细胞的过度肥大，微血管密度响应减小，导致心肌的相对缺血。

合并冠状动脉狭窄，心排除量减少、室壁张力增加，氧耗量增加也是重要原因之一。所以患者冠脉情况即使是正常的，也会因为心肌相对缺血，耗氧量增大，导致心肌细胞“供-需”失衡，造成胸痛的症状。

患者心电图及Holter示心率60次/分左右，肥厚型心肌病的药物治疗的原则为，减慢心率，降低心肌收缩力，降低心肌耗氧量，减轻左心室流出道梗阻改善左心室壁顺应性及左心室充盈，抗心律失常。

若患者血压在正常范围内，也没有头晕、乏力、心悸等不适症状，其心率维持在这个范围之内还是可以接受的。患者目前仍然有胸痛症状，可以加服盐酸曲美他嗪或尼克地尔。

此外，患者有过房颤事件，根据CHA2DS2-VASc评分为：糖尿病1分，年龄1分，女性1分，总分3分，属于血栓栓塞高风险，所以该患者需要进行抗凝治疗。

别走！一起讨论下该患者的药物治疗方案~

参考文献：

1.金玲玲,孙洪涛,赵明.肥厚型心肌病的诊断及治疗现状[J].内蒙古民族大学学报:自然科学版,(5):-.

2.陈石，乔树宾.肥厚型心肌病心肌纤维化的相关研究进展[J].心血管病学进展,,33(6):-.

3.史亚娜,，王凡非,邓捷,等.肥厚型心肌病的临床特征及治疗分析[J].现代生物医学进展,,16:.

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长按







































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