聊一聊儿科问诊的那些事

「儿科」是哑科，患儿往往不能正确表述，这就给儿科医生的问诊带来了很大的难度，丁香园站友们分享了很多问诊的事例，儿科君整理部分如下：

1

儿科问诊时，胆大心细很重要，一定要多观察患儿，很多家长都不怎么说的清楚患儿的情况。听说过这样的情况：

家长带患儿因发热而就诊，医生问诊、查体后，正要下诊断时，家长说了句：医生，小孩今天还抽筋了2次，你说晕伐？

因此，儿科问诊时尤其需要耐心，需要反复追问病史。

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2

个人感觉诊治过程中，问诊太重要了。

记得一次门诊，来了一个3岁患儿，家长诉小孩昨晚吃了青菜，次日清晨便觉得小孩脸色黄染，问会不会是青菜的农药残留？查体：精神疲软，巩膜、颜面部中度黄染。

反复追问家长患儿近日有否进食蚕豆？急查血常规示:Hb45g/L，当即考虑蚕豆病，立即收住入院治疗。而巧的是当日中午又来一轻度黄染患儿，亦为蚕豆黄。

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3

儿科疾病特点起病急、变化快、转归快。处理时，临床思维一定要清晰。今天上午抢救一严重紫绀的患儿，3岁，门诊以重症肺炎收入。有1月的咳嗽史，双肺有干鸣，全身发绀，SPO%。但R28次/分，HR次/分，无呼吸困难表现，难以解释发绀。

追问病史，患儿发绀前半小时，进食酸奶和豆花，考虑肠原性青紫，立即静推美兰和VC，约10分钟后发绀症状解除。究其原因，豆花制作过程中添加了蔬菜叶，变为「绿豆花」，其放置时间过久，产生亚硝酸盐，而引起高铁血红蛋白血症。

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4

作为儿科医生，真的是任何一个环节都不能忽略，尤其是问诊。

遇到过1例23天新生儿因「咳嗽4天，拒乳，面色发绀4小时」入院，诊断为新生儿肺炎、呼吸衰竭。予以急救……患儿自主呼吸仍不能恢复，追问病史，有服用「止咳冲剂」史（内含罂粟壳），考虑罂粟壳（吗啡）中毒。予阿片受体阻滞剂纳洛酮后患儿很快清醒，恢复自主呼吸，顺利脱机、拔管。可见问诊非常重要。

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5

急救室遇到过一个大女孩，在学校突然晕倒，来时无发热，心律慢，血压低，呼吸平稳，神志尚清，查血常规，血气，电解质，血糖均无异常，心电图示窦性心动过缓，问家长病史也没有特殊的，幸亏给她取血做了个毒筛，结果出来发现是降压药中毒。

冬天的时候诊治一个小男孩，4岁，夜间突然大叫一声随即昏睡，来急救室时已醒，精神差，开始也没有明确的诊断，后来再看妈妈脸色也不好，追问后发现家里烧炉子，结果一查是CO中毒。

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6

坐急诊也快半年了，通过自己遇到的病例谈谈问诊的重要性吧。

1名2岁小男孩由家长抱来急诊，说自己小孩突然舌头外伸，查看病人小孩精神稍软，舌外伸，我一下首先考虑神经科问题，但通过压舌板自己查看患儿咽喉才发现一白色鱼骨样东西，追问病史家长才道出吃饭时吃过螃蟹，赶紧以咽喉部异物去五官科取出。

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7

夜班，收治1危重患儿，主诉：喉中痰鸣两天，昏迷5小时。2天前发现患儿痰多，无咳嗽、发热，医院就诊，口服药物，5小时前昏迷，无抽搐，呼吸困难等症状，病史家属描述不清，一家三口在家具厂打工，白天家具厂喷漆，刺激性气味严重，既往喷漆时曾有痰鸣症状，服药2-3天痊愈。既往有四次无热惊厥史。

查体：深昏迷，强刺激无反应，肤色口唇无发绀，末梢循环好，喉中响亮的痰鸣音，鼻孔不时流出白色泡沫状分泌物，瞳孔小，直径约1.5mm，呼吸60次/分，轻度呼吸困难，双肺大量痰鸣音，心率次/分，心音听不清楚，肝脏肋下4cm，边缘锐利，质地偏硬，颈稍强，四肢肌张力低下，腱反射引不出，病理征阴性，经皮氧饱和80%。小瞳孔，肺水肿的表现。

考虑是有机磷中毒，可是家长说没有接触史，立即辅助检查：胆碱酯酶结果：U，有机磷中毒诊断明确！反复询问病史，工厂内近日曾喷洒除草剂，可能是通过皮肤，呼吸道吸收导致中毒。给予阿托品和解磷定应用，入院4小时之后，患儿居然在他妈妈怀中吃奶，小儿就是不一样，病情变化如此之快。

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编辑

周萌萌

题图：视觉中国

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诊疗过程中，你遇到过这种情况吗？

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