读心有术100期如何明确房室分离的

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《读心有术》心电图判读

期

题干

一名77岁女性主因先兆晕厥收入急诊科。在家中她出现站立不稳并摔倒在地，但尚有意识。抵达急诊科时，她神志清楚但有定向障碍。她的心率为35次/分，血压为92/60mmHg，情况稳定后所做心电图如下。

问题：心电图诊断是什么？下一步应如何处理？

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答案

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诊断：窦性心动过缓，等律性房室分离伴夺获，交界区心律，左后分支阻滞，右室内传导阻滞，U波。

解析：

RR间期恒定，心率35次/分，节律规整。每个QRS波前均可见P波（*），PP间期规则，P波频率35次/分。I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，因此为窦性心律。PR间期不固定（︺），范围在0.10s到0.12s之间，因此可诊断房室分离。第二个QRS波前的P波不明显，这是因为其与QRS波的起始部重叠（▼）。心房率与心室率相同，提示为等律性房室分离。房室分离可由完全性房室传导阻滞造成，此时心房率快于心室率，QRS波群可起源于交界区或心室。逸搏心律的定位不基于QRS波群的频率，而是基于其形态。房室分离还可由于加速性低位起搏点（既可能为交界区也可能为心室），此时心房率慢于心室率。当P波与QRS波群频率一致时，提示出现等律性房室分离。

本图QRS波群形态改变，第一至第五个QRS波群（+）时限轻度增宽（0.11s），Ⅰ导联终末S波（←）及V1导联RSR’形（→）提示右室内传导阻滞。电轴右偏，+90°~+°之间（Ⅰ导联QRS波负向，aVF导联QRS波正向）。由于不存在其他导致电轴右偏的原因（如右心室肥厚、左右臂导联接反、侧壁心肌梗死、右位心、预激综合征），应诊断为左后分支传导阻滞。最后一个QRS波群（↑）时限变窄（0.08s），此时无右室内传导阻滞；且Ⅰ导联QRS波群正向，此时电轴无右偏。QRS波前出现窦性P波，PR间期为0.16s，较之前的PR间期轻度延长，提示此时房室传导完好，心室夺获。第一至第五个QRS波群轻度增宽，电轴右偏，但初始向量相同（Ⅰ导联初始为窄R波）。因此为交界性心律。交界性心律起源于房室交界的异位局灶，从与窦性心律不同的位置通过房室结、进入希氏束并下传。故交界性心律是经希-浦系统的异常下传，导致电轴、振幅轻度变化，有时出现传导延迟导致波形增宽。QT/QTc间期正常（/ms）。V2及V4导联低电压且出现正常U波（^）。

仅仅夺获波的出现并不能明确房室分离的性质，因为完全性房室传导阻滞伴夺获或窦性频率稍增快（心电图常不明显）引起的夺获也可能出现并抑制交界区异位起搏点。即便不考虑房室分离的病因，患者目前已出现了症状性的心动过缓。除非发现了可逆的病因（血管迷走神经性、神经心源性晕厥或其他与迷走张力增高的情况），等律性房室分离伴心动过缓能够完全缓解，否则应考虑植入永久起搏器。（医院史展译）

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