学科动态雷山县高血压分级诊疗再培训基

第一排左起：沈敦辉、古亚敏、余振球、

吴如美、彭图琴

年6月24日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，黔东南苗族侗族自治州（黔东南州）卫生健康局（卫健局）分管基层工作的三级调研员吴如美，黔东南州卫健局基层卫生科彭图琴，雷山县卫生健康局副局长古亚敏，医院进行教学查房和高血压规范诊疗再培训。

雷山县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任沈敦辉，医院心内科医务人员，省中心第八批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班（雷山县）学员参加现场查房及培训，雷山县各乡镇社区医疗机构医务人员在各医疗单位远程会诊中心参加远程培训。

古亚敏致主持辞

古亚敏致主持辞：今天余振球教授到现场进行教学查房，对于我们雷山县高血压防治工作具有重要的意义。雷山县高血压诊疗中心是年挂牌成立，今年各乡镇与社区成立高血压防治中心。雷山县现在在管的高血压患者有9千多人。高血压患病率高，在管理方面有待提升。今天有这么一个机会，大塘镇卫生院带了两个患者，西江镇卫生院带了一个患者，请余振球教授进行现场教学查房。在坐的医生、各乡镇与社区的临床医生和家庭医生签约团队，要认真的学习，并把所学到的知识，更好的应用、发挥，服务于我们全县的高血压患者。

余振球讲话

余振球讲话：看高血压就是要把高血压原因看出来，心脑肾损害和心血管病查出来。过去测一个血压，开一点降压药做法，显然已经过时了。怎么个看法，就得有方法、有讲究。下面就用实际得例子来看。

省中心第八批乡镇与社区高血压防治骨干短期培训班学员、大塘镇卫生院副院长刘安春汇报病例如下：

患者男，58岁，因“发现血压升高1年”入院。

现病史:1年前患者体检时发现血压升高，最高血压/?mmHg。当时无头晕、头痛，无胸闷、胸痛及呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷、胸痛。期间曾有过两次“黑蒙”，改变体位后，症状好转。未治疗，未规律监测血压。

2月前家庭医生入户时，测血压/?mmHg。当时无头晕、头痛，无心慌、胸闷、胸痛及呼吸困难，无发热、咳嗽、咳痰等不适。未治疗，未规律监测血压。.6.:00测血压右上肢血压/mmHg，左上肢血压/mmHg，左下肢血压/mmHg，右下肢血压/86mHg。夜尿0次，白昼尿4-6次。

患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大便如常，体重无明显增减。

既往、个人、家族史：吸烟史30年，约20支/天，未戒烟。饮酒40年，偶尔喝，近半年醉酒4次，未戒酒。口味一般。否认家族中遗传病史。

右上肢血压/mmHg，脉搏68次/分，身高cm，体重70kg，腰围78cm。神志清楚，对答如流。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

血常规：（卫生院停电，结果未回）。

尿常规：潜血-，蛋白-。

血生化：（卫生院停电，结果未回）。

心电图：窦性心律（HR68次/分），未见ST-T改变。

腹部B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。

四肢血压：右上肢血压/mmHg，左上肢血压/mmHg，左下肢血压/mmHg，右下肢血压/86mmHg。

原发性高血压病3级很高危组

①低盐低脂饮食,监测血压、心率并记录,戒酒。

②进一步完善血常规、血生化、胸片检查,建议住院完善甲状腺功能、基础RAAS、颈部血管超声、肾血管超声、超声心动图、24小时动态血压、四肢多普勒检查等。

余振球问：患者血压为多少？

刘安春回答：右上肢血压/mHg，患者高血压3级很高危组。

余振球说：要立即予服药治疗。高血压的分级、分组关系到高血压患者的治疗和预后，是必须掌握的内容。

余振球又说：你病历写得很好，虽然有的检查不能做，但病历中都已写上。这谁教你的？

吴如美说：他们都是到省中心去学习了的。

刘安春说：在省中心学习的时候，司胜勇老师讲的病例，“余振球与大高血压学” 　　

高血压分为原发性和继发性，原发性主要为高盐、肥胖、饮酒引起，继发性由各种疾病导致。乡镇卫生院由于检查仪器及化验项目缺乏，对继发性高血压难以查清楚。但临床医生可以从患者的病史、症状，寻找继发性高血压的蛛丝马迹。

继发性高血压疾病范围广，要重视高血压患者五大类临床表现：1、高血压本身的症状。2、继发性高血压各原发疾病的症状。3、靶器官损害和心血管疾病的症状。4、心血管危险因素族的症状。5、其他疾病的症状。

余振球结合上午查房的实例给大家讲解降压药物的六个规律：

1）降压幅度和血压水平密切相关。也就是说降压前的血压越高，降得幅度就越大。

2）任何一个降压药物收缩压下降10-20mmHg，舒张压下降5-10mmHg以内。

3）两类不同性质降压药物合用，降压总效果是该两药效果之和。

4）但同类降压药物剂量加倍，效果只增加降压幅度的20%。

5）对靶器官的保护强调剂量要足。

6）小剂量两药联用，比单药大剂量对靶器官保护作用强。

早上在心内科查房一位患者，心肌梗死后出现心衰，血压不高，还是应该给他用硝酸甘油，改善冠脉循环，减轻心脏负荷。

余振球问沈敦辉，硝酸甘油为什么会扩张动静脉？

沈敦辉回答不出来。

余振球说，硝酸甘油能够释放一氧化氮（NO），NO与内膜下舒张因子相同，能够调节血管平滑肌收缩状态引起血管扩张。

余振球又问，血管内皮细胞释放NO是一阵一阵的还是持续性释放?

大家回答是持续性的，所以血压就不会忽高忽低。

余振球指出，硝酸甘油用一阵，停一阵是错误的，硝酸甘油静脉使用要连续用。尤其是心衰、不稳定型心绞痛患者，持续静脉用药，病情就会明显好转，一停药可能诱发冠脉痉挛。

高血压分级诊疗的难点是做好顽固性高血压和波动大高血压患者的处理。顽固性高血压的定义是应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能小于/90mmHg或至少需要使用四种降压药物（含利尿剂）血压才能达标。顽固性高血压的分类：单纯顽固性高血压、白大衣高血压、明确原因的高血压（继发性高血压和肾脏损害）。

造成血压波动大的原因有：①用药不合理，没按波动规律服药，使用短效降压药。②特殊人群原发性高血压波动大，如老年人和肾结石患者。③继发性高血压患者的血液波动大。④心血管疾病发作时。

如何使高血压患者的血压平稳，推荐使用长效降压药，按血压波动规律服药；控制心血管疾病发作就能稳定血压；对于血压波动大者就要注意继发性高血压。

通过余振球的讲解，大家对高血压的分级诊疗内容及乡镇社区如何处理高血压有了更深的认识。

各乡镇卫生院与社区卫生服务中心医务人员

进行远程座谈

为了对前一阶段高血压防治工作做出总结和谋划今后高血压防治工作的发展，吴如美要求大家纷纷发言，各抒己见。

吴如美致辞

吴如美致辞：余振球教授从北京到贵州，到黔东南州帮助州、县、乡高血压诊疗（防治）中心的建设，推动高血压防治事业。从年来到今天为止，16个县（市）的现场查房指导完成全覆盖。

今天上午8点不到，余振球教授就到了医院，冒着大雨来参加查房。经过今天的查房和培训，我们看到的是余教授给我们的高度的肯定。医院高血压科的诊疗水平、团队、服务能力都给予高度的评价。接下来就需要院长和在坐的各位医务人员齐心协力，互相支持，把工作做好，为老百姓服务好。

张润志发言：通过今天上午余振球教授的查房，对急救患者、对高血压药物使用有了更深的理解。如果家庭医生遇到高血压患者或不听话的患者可以用很多方法说服他，建议医院。

刘安春：体会到在基层健康教育的重要性。对于高血压要查找病因，要查靶器官损害和心血管疾病。要把药物相关的理论搞清楚。医院相关的检查看懂，能够分析。建议多培训、多学习、多看患者。

永乐乡、丹江镇、望丰乡卫生院医生纷纷发言：通过这次查房，医院和乡镇卫生院的药物差别很大，乡镇卫生院有些药物都没有。面对患者就有些无奈。患者依从性差，慢病没有出现症状之前就没有意识治疗，医生的诊疗能力要提高。希望多培训，提升医生诊疗能力。

大塘镇卫生院院长利用远程平台发言：这次刘院长病历准备的这么充分，得到专家这么高的评价，我十分开心。之前刘院长去省中心学习，去医院学习，这次查房展现出了实力。

西江镇卫生院院长黄燕英也通过远程平台发言：听了这次培训，启发很深。乡镇最大问题是患者不愿服药，随访流于形式，进村团队融合不好。要改变这种情况，责任都在医务人员身上。我们要加强学习，掌握更多知识来说服患者，只有真正帮到老百姓，才能取得他们的信任，让患者接受治疗、改善生活方式。

吴如美总结：今天到了雷山，参加培训的和没参加培训的是不一样的，有骨干、专家和没有骨干、专家的乡镇卫生院也是不一样的。高血压这个学科在雷山县，在全州都是很棒的。从省中医院的医生，县医院的医生又带动乡镇卫生院的医生，这样就能拉起一支人才队伍，带动一个学科的发展。

对今后工作的要求：两个院长，分管临床和公卫要高度统一。无论什么专业，什么职称，院长一周至少要查2次房，一周至少要到门诊去上半天，一周至少参加一天的公卫工作，这样一来才能全盘推动工作。要加强学习、加强培训。对于体检的患者，要把患者的综合情况记录清楚，总结出来。要计划培训知识。要把高血压防治工作做好。县医院的专家必须到乡镇查房、指导工作，甚至到家庭医生管理的的患者家里去看患者。

古亚敏发言：今天的培训对我县高血压诊疗中心，以及所有的乡镇卫生院的医生，只是一个开始，以后还要不断地的学习。乡镇医院学习，医院不会的，要与余振球教授及其团队取得联系，建立一个长久的沟通机制。要解决基层药品问题。卫生健康局加大督促力度，乡镇卫生院加大村医的管理。沈敦辉主任责任重大，县级团队通过远程培训开展培训或到乡镇开展培训。把患者管理好，力争高血压患者不出县，保护好心脑肾。

沈敦辉发言：每次参加完查房，感受都很深，对今后的发展有很明确的思路。我们都应该学习余振球教授敬业和专业的精神。通过今天早上心肌梗死患者的抢救，我体会最深，β受体阻滞剂应用的问题、硝酸甘油作用机制等等，我们平时只知道用，却不知道作用机制。

我们科室每周四都有业务学习，只要大家愿意学，借助远程平台，可以全县开放。下一步的工作，希望大家想出一些更好的办法、思路，好的病历进行总结、共同学习，以点带面，把雷山的高血压防治工作推上一个更高的台阶。

贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班

班长

威宁县高血压诊疗中心主任

医院高血压科主任

王晓鲜

乡村与社区医疗机构高血压防治骨干短期临床培训班（麻江县、凯里市、丹寨县、雷山县）

医院：基层复杂重症患者多，能力提升要抓紧