大医生方丕华室上性心动过速和预激综合

室上性心动过速，简称“室上速”。可分为广义和窄义的室上性心动过速二种：广义的室上性心动过速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动和心房颤动等。窄义的室上性心动过速主要是双径路所致的房室结折返性心动过速和预激或旁路所致的房室折返性心动过速，一般“室上速”主要是指这二种窄义的室上性心动过速。如果室上速患者正常情况下心电图上有预激波，这种情况又称为“预激综合症”。

一、房室结折返性心动过速

由于房室结存在二条或二条以上的传导径路，即一条快径和一条慢径或多条慢径，电激动在二条传导径路之间形成折返而导致室上性心动过速。房室结折返性心动过速（AVNRT）可分为三型：慢-快型、快-慢型和慢-慢型（图1）

（一）临床表现：一般表现为心跳突然加快，心率可增快至-次、分，持续时间短者数秒或数分钟，长者数小时到数天。通过治疗或自身可以突然终止。患者主要感觉心慌、胸闷，重者感觉头晕、呼吸困难，个别可以出现晕厥。

（二）心电图表现和诊断要点：心电图是诊断该病的主要方法，特别是在心慌时记录心电图是最重要的确诊依据。一般心电图表现如下（图2）：

1.心率~bpm；

2．心动过速时QRS波群形态呈室上性;

3．Pˉ波可位于QRS波群群之前或之后，出现假q波或假r波；Pˉ波也可位于QRS波群群之中，心动过速时见不到逆传Pˉ波。

（三）需要鉴别的主要疾病

1.房室折返性心动过速

2.房性心动过速

3.永久性交界性心动过速

（四）治疗：

1.急救治疗：

（1）刺激迷走神经方法：患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感等终止心动过速。

（2）药物治疗：①异搏定5mg用生理盐水稀释后静脉注射；②西地兰0.4mg用生理盐水稀释后静脉注射；③ATP10-20mg静脉注射；④心律平35-70mg用生理盐水稀释后静脉注射。

2.预防复发:

(1)射频消融：首选治疗方法。成功率接近%,，创伤小,安全，很少有并发症。在我院交押金4万（实际花3万多）,需住院3-5天左右,是目前最好的治疗方法,周一或周三上午看我门诊就行.如挂不上号可以给您加一个号,可以为您安排住院和手术。

（2）药物治疗：由于各种原因不能行射频消融治疗者，可以选着药物治疗。①异搏定：40-80mg口服，每日三次。②心律平：-mg口服，每8小时一次。由于室上速是阵发性发作，除非发作十分频繁，不建议长期服药。一般在室上速发作后服药1-2周试停药。停药后如室上速复发就再服药。

二、房室折返性心动过速

由正常房室传导系统和房室旁路折返形成的心动过速，称为房室折返性心动过速（AVRT）。房室旁路可分为隐匿性旁路和显性旁路。隐匿性旁路在正常心电图上没有表现，只有发生房室折返性心动过速时才能证明其存在。显性旁路在心电图上表现为“预激波”，有预激波的患者发生室上速时又称为“预激综合症”。

（一）分型

1．顺传型房室折返性心动过速：指激动由正常传导系统前传，由旁路逆传形成的心动过速，一般为窄QRS波群群心动过速（图3）。

2．逆传型房室折返性心动过速：指激动由旁路前传，由正常传导系统逆传形成的心动过速，一般为宽QRS波群群心动过速（图4）。

3．持续性交界区折返性心动过速：是一种特殊的房室折返性心动过速，多发生于儿童及青少年，心动过速常持续发作。旁路多位于后间隔，一般只有逆传功能，具有房室结样递减传导特性。

4．房束旁路（Mahaim纤维）参与的心动过速：是另一种特殊的房室折返性心动过速，此种旁路主要是房束旁路纤维，起于右心房，经三尖瓣环，终止于右心室右束支远端和/或其周围的心室肌。旁路具有类房室结样特性，传导缓慢，呈递减性传导，只能前传不能逆传。

（二）心电图表现和诊断要点

1．顺传型房室折返性心动过速的心电图表现和诊断要点：

（1）QRS波群正常，频率-bpm；

（2）RPˉ间期＞70ms，且RPˉ间期常＜PˉR间期；

（3）心动过速伴有功能性束支阻滞时，若R-R间期较正常QRS波群延长35ms以上，提示旁路位于束支阻滞同侧。

2．逆传型房室折返性心动过速：

（1）频率-bpm；

（2）QRS波群宽大畸形呈完全预激图形，δ波方向和QRS波群形态与窦性心律时预激心电图相似；但心动过速时，激动完全通过旁路前传，所以预激表现最充分，预激波和QRS波群比窦性心律时更明显和更宽大。

（3）PˉR间期常很短，RPˉ间期＞PˉR间期；

3．持续性交界区折返性心动过速：

（1）窦性心律时心电图正常；

（2）心动过速频率～次/分；

（3）心动过速时呈窄QRS波群，与短阵性窦性心律交替出现，且反复发作；

（4）心动过速时Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联逆传Pˉ波负向；

（5）RPˉ间期＞PˉR间期；

4．房束旁路（Mahaim纤维）参与的心动过速：

（1）窦性心律时，QRS波群呈频率依赖性左束支传导阻滞图形：V1导联QRS波群呈rS型，电轴左偏，胸前导联移行慢；

（2）PR间期正常或延长；

（3）心动过速时呈左束支阻滞图形的宽QRS心动过速；

（三）需要鉴别的主要疾病

1．房室结折返性心动过速

2.房性心动过速

2．室性心动过速

（四）治疗：

1.急救治疗：

（1）刺激迷走神经方法：患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感等终止心动过速。

（2）药物治疗：顺传型房室折返性心动过速可用异搏定5mg用生理盐水稀释后静脉注射或用心律平35-70mg用生理盐水稀释后静脉注射。预激或逆传型房室折返性心动过速者忌用异搏定、西地兰或ATP等。只能用心律平35-70mg用生理盐水稀释后静脉注射。预激伴房颤者可用胺碘酮静脉注射或直流电除颤。

2.预防复发:

(1)射频消融：首选治疗方法。成功率接近%,，创伤小,安全，很少有并发症。在我院交押金4万（实际花3万多）,需住院3-5天左右,是目前最好的治疗方法,周一或周三上午看我门诊就行.如挂不上号可以给您加一个号,可以为您安排住院和手术。

（2）药物治疗：由于各种原因不能行射频消融治疗者，可以选择药物治疗。隐匿性旁路所致室上速者可用①异搏定：40-80mg口服（有预激者禁用），每日三次。②心律平：-mg口服，每8小时一次。由于室上速是阵发性发作，除非发作十分频繁，不建议长期服药。一般在室上速发作后服药1-2周，然后试停药。停药后如室上速复发就再服药。

方丕华，国家医院教授、博士生导师，心律失常诊治中心病房主任，兼任中华医学会心电生理和起搏分会无创心电学组副组长，中国心电信息学分会副主任委员。同时担任多种全国心血管病核心期刊杂志的副主编或编委。对冷冻消融和激光消融治疗心律失常进行了深入研究，在国内率先开展了冷冻导管消融治疗室上速和房颤和左心耳封堵的临床研究等，均达到国际先进水平。先后承担有国家自然科学基金等科研项目10余项，在国内外医学杂志发表论文近百篇。主译和主编专著近10部。获得北京市科学技术进步奖一等、三等奖和国家科学技术进步二等奖各一项。