病例老年男性反复胸痛的秘密

　　

老年男性，频繁发作胸痛入院，想知道患者入院后病情如何发展，诊断为何，治疗为何？医院张闻多教授将在下文中一一揭晓！

病史

72岁男性，因“间断胸痛2年，加重5天”于年5月10日入院。现病史

年患者5am晨起突发胸骨左缘烧灼样疼痛，范围约手掌大小，伴胸闷、大汗、恶心，疼痛无放射，无心悸、头晕、头痛、呕吐，休息20～30分钟可缓解。上述症状反复发作，多在晨起后发生，与活动无关，每周发作1次。年11月于外院行冠脉造影，结果示“多处轻度狭窄、血管痉挛”（具体不详，未见报告），诊断“冠心病”，予药物治疗后好转（具体不详）。

年初再发胸痛，发作频繁，每日发作1～2次。年10医院，给予阿司匹林、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片、尼可地尔等治疗，症状改善。年2月再发胸痛，症状基本同前，仍口服上述药物治疗。近5天胸痛发作频繁，每日7～8次，凌晨至上午多发，休息4～5分钟可自行缓解，为进一步诊治入我院。既往史脑梗塞3年，否认高血压、糖尿病、血脂异常，30余年前饱食后上腹痛伴反酸、烧心，5年前起间断出现尿痛、排尿不畅。个人史及家族史吸烟40余年，吸食旱烟1～2斤/年，已戒1月余；间断饮酒；否认化学性、放射性、有毒物质接触史；否认过敏史。其父患高血压，65岁死于脑卒中，其1子35岁诊断高血压，1女40余岁诊断高血压。

体格检查

T36.0℃，P54次/分，RR18次/分。右上肢血压/50mmHg，左上肢血压/78mmHg。身高cm，体重56kg，BMI20.57kg/m2。桶状胸，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心界不大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。双下肢不肿。

辅助检查

心电图入院心电图提示心率56次/分，窦性心动过缓，未见异常ST-T改变。

诊断

初步诊断胸痛原因待查陈旧性脑梗塞

诊疗经过

入院后，给予一级护理、遥控心电监测，监测血压、心率情况。同时完善相关检查，择期行冠脉造影。住院经过（一）患者入院后反复发作心绞痛，特点为：夜间至早晨多发、持续时间短、发作频繁。心电监护：胸痛发作时，ST段明显抬高＞0.1mV伴有间发Ⅱ度房室传导阻滞及心动过缓，最慢心室率28次/分；胸痛缓解时，ST段恢复正常，窦性心律，心率50～55次/分左右（图1）。

图1

心肌损伤标志物及血脂检查：cTnI0.01～0.04ng/ml，Myo21.5～23.5ng/ml，CK-MB0.6～0.7ng/ml，CK48U/L。TC3.35mmol/L，LDL-C1.54mmol/L，TG0.67mmol/L，HDL-C1.2mmol/L。修正诊断：1.冠心病，变异型心绞痛；2.心律失常，间发Ⅱ度房室传导阻滞；3.陈旧性脑梗塞。诊疗计划：1.病情危重，予遥控心电监测，监测血压、心率情况，同时注意心肌梗死、心律失常并发症。2.予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板，磺达肝癸钠抗凝，瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块；考虑冠脉痉挛导致变异型心绞痛可能，因心率慢、血压低，予盐酸地尔硫?15mgTid缓解冠脉痉挛；调整静脉硝酸脂类药物用量缓解冠脉痉挛所致心绞痛发作。3.尽快完善冠脉造影检查，必要时行急诊介入治疗。住院经过（二）年5月13日凌晨2am左右，患者再发胸痛，伴意识丧失、尿失禁，无自主呼吸及大动脉搏动，发病时心电图如（图2）。予以心肺复苏、无创呼吸机辅助呼吸、静脉应用阿托品、肾上腺素、多巴胺、胺碘酮等药物及同步电复律、非同步电除颤等处理后患者神智恢复，拟血流动力学相对稳定后行急诊冠脉造影检查。

图2

心电遥测：①多种心律失常：结性心律、室颤、房颤、频发室早、房早；②ST-T动态变化：心肺复苏后Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段持续抬高＞0.5mV数分钟（图3）（图4）。

图3

图4

冠脉造影提示LAD、LCX应用硝酸甘油前有明显狭窄，应用硝酸甘油μg后狭窄消失。冠脉造影术后18导联心电图如（图5）（图6），心肌损伤标志物如（图7）。

图5

图6

图7

住院经过（三）冠脉造影术后，患者仍反复发作胸痛伴ST-T段明显抬高，舌下硝酸甘油气雾剂或皮下注射吗啡可迅速缓解症状及ST段回落至基线（图8）。心率57～63次/分，血压77～/50～67mmHg。

图8

确定诊断：1.冠心病，急性下壁心肌梗死，变异型心绞痛；2.心律失常，高度房室传导阻滞、结性心律，室颤，阵发性房颤；3.陈旧性脑梗塞。诊疗计划：1.病情危重，予遥控心电监测，监测血压、心率情况。2.予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板，磺达肝癸钠抗凝，瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块。3.考虑严重冠脉持续痉挛导致心肌梗死、恶性室性心律失常，治疗以加强药物治疗解除冠脉痉挛为主：静脉盐酸地尔硫?2～6mg/h缓解冠脉痉挛，静脉硝酸甘油缓解冠脉痉挛，静脉多巴胺10μg/kg·min维持血压在/60mmHg。住院经过（四）患者经治疗后病情逐渐平稳，未再发作夜间胸痛及ST段抬高，心室率48～52次/分，血压～/56～60mmHg。治疗措施：1.停用静脉多巴胺、硝酸酯类药物及盐酸地尔硫?；2.调整为盐酸地尔硫?90mgQd+mgQn，解除冠脉痉挛；3.阿司匹林肠溶片0.1gQd，氯吡格雷片75mgQd，瑞舒伐他汀钙片20mgQn。

本例总结

本例特点：老年男性，长期大量吸烟史，频繁发作变异型心绞痛，三支血管痉挛合并急性心肌梗死，严重心律失常（室颤、阵发性房颤、高度房室传导阻滞、结性心律），血压低、心率慢。治疗措施：戒烟，阿司匹林+氯吡格雷，他汀类，盐酸地尔硫?90mgQd+mgQn治疗。预后：患者未再发作心绞痛，心室率48～52次/分，血压～/56～60mmHg。

病例提供：医院张闻多

心在线专业平台专家打造编辑刘倩┆美编柴明霞┆制版刘倩

↓↓↓点击下方"阅读原文"，进入







































云南白癜风医院哪家好
黑龙江治疗白癜风的医院

转载请注明：http://www.jwexm.com/jbby/7671.html