另类心电图讲义15动态心电图课件4

陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

四、动态心电图分析与报告

动态心电图作为一种重要的无创性心脏电活动检查方法正在广泛应用于临床，它为心律失常及冠心病的诊断与鉴别提供了可靠的检测数据。由于目前尚无统一的操作标准要求、报告格式，报告描述大多过于简单，诊断过于笼统，打印内容太少，特别有ST段改变者也不打印ST段趋势图及心率趋势图，以致一些报告临床医师难以看懂，不能很好发挥其作用。

动态心电图分析主要是看心率趋势图与ST段趋势图分析及心率失常分析。其它仅心率变异分析比较有意义，但必须除外各种早搏与各种传导阻滞的影响部分。如频繁早搏与代偿间歇影响，二度以上房室传导阻滞出现的P波后QRS脱漏影响，均不准确。做心率变异分析诊断，必须除外这些再重新计算。

1、ST段趋势图与心率趋势图分析与判断：

目前我所见到过的几种型号的动态心电图仪的ST段趋势图以世纪型最好。比较稳定，清晰可辨。心率趋势图与ST段趋势图连在一起，方便上下对比与分析。

下面就以世纪型的心率趋势图与ST段趋势图为例分析。

①心率趋势图（上）与ST段趋势图（下）：心率在正常范围，ST段无明显抬高与压低。

上面红色箭头所指的线分别是50次/分与次/分心率线，50次/分往上分别是次/分、次/分，次/分线。0到次/分心率线间的黑影就是心率叠加图。通过观察黑影部分可以得出该趋势图全天心率在75次/分左右，最高不超过次/分，最低不低过60次/分。

在ST段趋势图中，每个通道中在0电位线上下标志有+1.0mm、+2.0mm与-1.0mm、-2.0mm，如果这里的ST段趋势曲线，抬高或压低多少，均以这些标志线为准。这份图全天ST段抬高小于1.0mm（0.1mV），在对准12点处，在通道3抬高约0.75mV。压低出现在通道1.16点及20～6点ST段趋势线在0电位线下，但没有达到这个1mm的线间距离的1/2.即小于0.05mV.属于正常范围。

图中箭头所指的竖线是干扰线，ST段不可能这样突然抬高或压低0.2-0.3mV，不管是运动造成的ST段压低与抬高，还是心绞痛的ST短压低或抬高，其ST段都是逐渐抬高或压低的。这样明显的线样改变出现在心率趋势图上也不代表明显心率增加与减少，也是属于干扰所致

这个ST段趋势能说明病人是正常的吗？

②异常心率趋势图与ST段趋势图之1：

该图为女，65岁患者。因反复胸闷不适，爬楼梯感到气紧，多次常规心电图正常，临床拟诊冠心病而做动态心电图。这是她的心率趋势图与ST段趋势图。本次记录动态心电图室患者无明显胸闷不适。此趋势图显示，约半数以上时间心室率在50次/分或以下，最大心率不超过75次/分，平均心室率小于60次/分。

该ST段趋势图出现间歇性短时压低，压低幅度0.～0.20mV，ST段压低相对应的心率仅比前后增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～16分钟。对比生活日记，每次ST段压低均记者解小便或大便。

从这份趋势图可以诊断：窦性心动过缓与短时间间歇性ST段压低。这些ST段压低时患者均无明显胸痛症状，属于无痛性心肌缺血的ST段压低还是其它原因的ST段压低？大家先找一找一句，下一节再讨论这个问题。

如何算这里ST段压低时间？

此心率趋势图下面标志有时间，每2小时一格，2小时=分钟，这里把分钟划分成7.5格（以ST压低基底部宽度作为1格长度），/7.5=16分钟。也就是说这次ST压低大于0.05mV以上的时间约16分钟。

至于具体从什么时间开始压低与压低持续时间有多长，要通过全览图及实时图来确定，一般近十年出的动态心电图均给你计算出了ST段压低的阵数与总时间，不用计算了，只需要进行简单的校对就可以了。但校对时发现像前面举例那样，电脑报告错误或是干扰导致误判需要予以改正。

③异常心率趋势图与ST段趋势图之2

这是正常心率下出现一次典型心绞痛时的ST段趋势图。

患者在佩戴动态心电图近摘机前，在10点钟前后出现心绞痛，该图显示在相应时间内通道1与通道3出现ST段明显压低，时间在15～20分钟之间（具体时间看全览图确定）。除胸痛压低外，其它时间还有三次压低在0.5～1.0mV之间。凭典型心绞痛可以诊断该患者冠心病。

这里的ST段压低是逐渐发生，且持续一定时间。

这样的心率算正常吗？考虑什么问题？

心率是正常的，但这种现象可能是不正常的。如果测算心率变异，R-R间差别肯定小，做心率变异分析，肯定不正常。差别小的原因是患者有点高血压不敢运动（实际可以散步或爬楼梯），连家务活都不干的结果！实际这个患者是冠心病患者。

不运动，全天心律差别很小，心率增加是会不会出现ST段压低＞0.1mV，无法确定.

④异常心率趋势图与ST段趋势图之3：

此图为重症高血压患者的心率趋势图与ST段趋势图。本图患者男，56岁，重症高血压患者。平时心电图有ST段压低，佩戴动态心电图期间无明显胸痛。动态心电图三个通道显示通道1（MV5）与通道3(MVFa)多数时间ST段明显压低大于0.1mV以上，持续时间达到全天的1/2时间以上。ST段明显压低都在心率增加20次/分左右的情况下出现，ST段趋势曲线前后对比(包括晚间睡眠时)大于0.2毫伏，间歇性达到或接近0.3mV。前后对比ST段压低差别大于0.1mV以上，应考虑频发无痛性心肌缺血，可确诊伴冠心病，且属于不稳定心绞痛性质。

其它型号动态动态机的ST段趋势图与心率趋势图

⑤国产STD-88MI视听达ST段趋势图

这里两份ST段趋势图与心率趋势比较难看一点，上一个ST段趋势图也是异常的，在04点时下面2个通道ST段压低应该大于0.1mV。下一个ST段趋势图大格代表0.5mV，小格太小，且没有小格横线，很难确定ST段压低了多少。

下面这个上海群天产的动态心电图的ST段趋势图每个带便0.1mV，还比较容易看出ST段压低或抬高的幅度。

⑥美国产的一种动态心电图心率变异与ST段趋势图

这个趋势图也不理想，ST段压低或抬高1mm线没有标志出来，不方便观察。这种动态是美国产12导联动态Martara，34万元/台。一个盒子5万多元，整体不结实，质量但很差，容易坏，比美国产的世纪的盒子质量差得远。

2、ST段改变的描述

这里讲的不是前面讲的ST段趋势图的描述了，是实时心电图的ST段改变具体描述。但仍然是先从ST段趋势图中ST段压低与抬高的曲线上逐段点击校对其实时图。时间紧时校对完压低或抬高最明显部分，干扰不明显，其它的不必一一校对，如干扰明显，趋势图与实时图不符合则需要逐段校对完。发现干扰所致，需要修改或删除电脑报告相关数据。不修改就会像前面那个网友所遇到的那样，使患者无法信任你。具体校对内容如下。

1）ST段改变出现在那个通道。

我们用的动态心电图有双通道、三通道、十二导联及十八导联记录系统，出现在不同的通道或导联其意义不同。故ST段改变的描述首先要描述ST段改变出现在哪个通道或导联。某些通道属于干扰所致，要给予修改或删除其相关数据。

2）ST段改变的形态。

ST段改变形态不同其临床意义也不同，与常规心电图基本一致。因此ST段改变要认真描述其形态特征。

如ST段压低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，还是斜上型（单纯J点型）压低。ST段改变描述与常规心电图是一样的，只是ST段改变形态、幅度在不同导联、不同的时段会有明显差别。这些在常规心电图基础部分已经详细解释，这里就不重复了。

因为动态心电图检查时，不管是安静状态下自发性的或运动时劳力性的无痛性心肌缺血致的ST段压低，以前习惯用3个1，即有呈缺血型压低≥0.1mV，持续时间≥1分钟才有明确诊断意义，两次ST段压低之间大过1分钟。目前有学者认为两次ST段压低间隔时间一般应该是大于5分钟才算另一次无痛性心肌缺血发作。一般压低＜0.1mV，持续时间＜1分钟，则无意义，一般都是伪差，或者是生理性的压低。

在网上常常因有十个八个QRS的ST段抬高或压低改变或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心绞痛争论不休。就是不掌握这些基本知识所致。

如果是单纯J点型压低要求J点处压低的幅值必须≥0.2mV或J点后0.06-0.08秒处仍压低≥0.1mV，而且ST段指数＜0时才提示冠不全可能。有时又根据上斜型ST段的下列特征来判断。

J电压低及陡度（坡度）测量方法示意图：

通常有以下几种方法判断上斜型ST段压低是否有意义：

（1）Q-X/Q-T≥0.5。即作相邻两个QRS波群的Q波起点连线，连线与T波升支交点称X点，当Q-X/Q-T≥50%,这样J点压低考虑冠不全可能。

（2）沿着下斜型P-R段（斜下黑色虚线），当J点在这虚线下方考虑冠不全可能，

（3）用ST段指数判断。ST段指数=J点压低毫米数（负值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）。ST段指数正常值＞0，＜1有意义。

（4）如果P-R段呈弧形压低，可以按照弧形P-R段做成弧形抛物线，J点在抛物线下面考虑冠不全可能。

ST段指数计具体计算方法：

本图J点压低毫米数为2mm（负值）+ST段上升坡度0.8mV/0.55s（毫伏/秒，正值）。ST段指数=-2+0.8/0.55=-2+1.=-0.，小于0。

如为ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意义较大，斜上型抬高或Brugada波斜下型抬高局限出现在V1-V3导联，如不伴R波电压降低或对应面压低一般无明显意义。

3）ST段改变的幅值。

不管是ST段压低还是抬高都要排除干扰，准确描述压低或抬高的幅值。即压低或抬高多少个毫米或毫伏，一般描述成以压低0.5至0.xxmm。同时描述是否伴T波低平、双向或导致。发现电脑报告错误需要纠正。

注意不管是有痛性心肌缺血（心绞痛），还是无痛性心肌缺血，其动态心电图上ST段改变都是逐渐改变。不会突然由正常，即刻转为ST段压低0.1mV以上一般是伪差！

由于动态心电图是在日常生活状态下24小时记录，描述时还要注意以下几点：

①全天ST段压低，起码有一个通道全天压低。

此图通道3全天ST段压低均在0.1mV以上，最大压低幅值达到或超过0.3mV。通道1（MV5）多数压低超过0.05mV，仅在睡眠后有几阵回到或接近回到等电位线的。通道2压低幅度多数小于0.05mV，意义不大。

一些左室肥大伴劳损者，常见全天ST段压低。如全天全天ST段压低又无短时明显压低，即ST段曲线呈比较平顺的改变时，除了根据实时图描述压低形态外，仅需描述压低的幅度从多少毫伏至多少毫伏即可，

如压低呈间断性加重改变较明显，如上图，除描述全天全天ST段压低的幅度范围外，对短时压低加重的情况，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少阵，持续时间多少分钟（大约时间）要描述清楚，并从ST段曲线上点击压低处，出现实时心电图进行观察ST段压低的形态及持续时间（一般点击该ST段曲线可以出现该处时间）。如心动过速呈间断性轻度压低又不达此值者要描述，一般不例入压低的阵数统计。

此外，要对照生活日记观察ST段压低与胸痛、胸闷、运动有无关系，并加以描述。

适用于常规心电图有ST段压低者，如冠心病、心室肥大伴劳损、心肌病等致长期ST段压低者。特别是患有高血压病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段压低者，准确描写有利于判别是否合并冠心病。如在佩戴24小时动态心电图期间出现胸痛，其相应心电图有符合缺血型ST段压低，疼痛前及疼痛消失后无明显ST段压低，可以肯定该患者的胸痛是心绞痛，也就是说基本可以断定这个患者是冠心病。

个别动态心电图出现短阵室上性心动过速、AVRT、AVNRT等阵发性室上性心动过速出现ST段明显压低，也要详细描述，诊断时需要考虑心动过速性心肌缺血。这种心动过速性心肌缺血是由于心动过速时心输出量锐减的结果，而非冠状动脉狭窄伴痉挛所致。心动过速后心肌缺血，在心动过速停止后多数ST-T很快恢复正常，仅少数持续时间长达数小时以上的阵发性室上性心动过速，发作终止后ST-T改变会维持一段时间，所谓心动过速综合征。

至于部分动态心电图系统有总缺血时间或心肌缺血总负荷时间计算，即ST段压低mm数×发作阵数×压低持续时间总和（min）。我没有使用过这样的动态心电图仪，没有经验，这里就不讲了。否可以对ST段压低患者的预后或危险性评估有意义？持续室上速发作患者的ST段显著压低与有痛性、无痛性心肌缺血如区分，意义何在？谁来说说！

从心肌缺血性质来说，持续室上速发作患者的ST段显著压低属于相对性心肌缺血，而冠心病心绞痛时的心肌缺血是绝对型心肌缺血，即有血管狭窄的心肌缺血。两者是不一样的，冠心病心肌缺血的ST段一般有ST段相对较长，室上速的ST段压低一般较短，像下面这份平板运动式样阳性的的ST段压低时其ST段时相对延长的，达到0.12秒。

而下面这幅顺传型AVRT的ST段呈水平压低达到或大过0.20mV，其ST相对较短。

计算心肌缺血总负荷时间就意味着把所有ST段压低当成心肌缺血看待，好像与目前的观点：没有胸痛情况下心电图的ST段压低一般不下慢性冠状动脉心肌缺血的心电图诊断有矛盾。在2年心电图临床应用周年大会上发言的多位专家发医院发现常规心电图有较明显的ST-T改变就诊断“冠心病”，结果来到北京做冠状动脉造影却不是冠心病。呼吁大家慎用“慢性冠状动脉心肌缺血的心电图诊断”。黄思让也在该纪念大会上散发的中国几十位权威专家的论文集“心电学进展”书中“心电图检查结果的恰当评价”一文讲到：24小时动态心电图记录出现的ST-T改变，不问临床背景及有关情况，也常被不恰当地定为无症状心肌缺血是不对的。所以我以为还是要结合临床情况来确定ST段压低的性质，不宜笼统使用“心肌缺血总负荷时间”的诊断。

②时有ST段压低，及偶见ST段压低或间歇性ST段压低。

该ST段趋势图8次出现间歇性压低，压低幅度0.～0.20mV，此时心率仅增加15～25次/分左右。每次压低时间约数分钟～15分钟。对照生活日记发现均在解小便或大便时出现ST段压低。你得认真描述清楚，临床诊断、治疗才有依据。

这里顺便讨论一下这个患者的ST段压低考虑是无痛性心肌缺血，还是什么原因？

有资料显示，膀胱充盈明显的患者，排尿时膀胱排空，腹内压力突然下降，腹腔内静脉自然扩张，静脉血液滞留腹腔，回心血流减少，导致心肌缺血，ST段压低，严重者可能会昏倒。所以这个患者排尿时ST段压低的原因考虑血管张力降低所致，当然是否可以排除冠状动脉狭窄造成的供血不足，值得大家研究。

如果这个患者佩戴动态心电图仪后做运动，特别摘机前适当运动，心率快时无ST段压低，仅小便时出现，就可以肯定不是冠状动脉狭窄造成的供血不足。但患者全天不敢运动，无明显心率加快的情况，还真的不好确定。

如果没有生活日记这样的ST段压低就很难分析其形成原因。

对于这样的患者，长期口服扩张血管的药物可能没有好处。可以停药几天复查动态心电图对比。

时有ST段压低。一天大多数时间ST段正常，仅心率加快时（说明加快的心率范围）或休息、睡眠、轻度活动）心率增加〈20次/分〉及特殊体位时ST段压低。描述与全天压低基本相同。

注意，要描述清楚压低的形态，压低的幅度，要排除基线不稳或扫描时基点标志线明显移动造成的伪差。

遇到可疑情况要重新扫描。适用于常规心电图正常或时有ST段压低伴胸痛、胸闷、气紧等症状，临床医师想通过动态心电图确诊或排除这些症状是否由冠心病引起者。

③ST段抬高的描述基本与压低相似。

全天有或偶有（即一过性的ST段抬高），抬高的通道、形态、幅度、持续时间、抬高阵数及与胸痛、胸闷及运动的关系。凡突然抬高与压低，持续时间小于1分钟得，要考虑伪差----突然体位改变、肢体活动牵拉或电极接触不良所致。偶听见有佩戴动态心电图期间出现急性心肌梗死的情况，这是特别要注意结合生活日记予以详细描述。

3、心律失常的描述

心律失常的检测往往是做动态心电图的主要目的，因此，描述心律失常要特别详细。其内容包括：

⑴24小时监测出现何种心律失常，描述清楚其特征；

⑵心律失常发生的时间、次数或阵数、持续时间等；

⑶心律失常与患者所处的状态(活动、休息、睡眠、饮食)有无关系。

例如，心律失常是早搏，应描述早搏种类，濒发性还是偶发性，是单形性、多源性或多形性，早搏出现最多的时段，是否合并短阵心动过速及过速的阵数、性质，有无早搏后第一个窦性下传出现ST段压低、T波改变都要描述清楚。

室性心动过速除了要描述出现的时间段、生活状态外，特别要注意描述是否由RonT所诱发，是否伴随U波电压增高或Q-T间期延长。

如属于结内折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚诱发时的情况，逆行P波的特征及R-P间期长短等特征。

4、T波改变描述。

动态心电图一般不分析T波，宜由操作者根据实时心电图进行分析诊断。T波改变的描述与普通心电图描述是一样的，描述清楚那些导联T波异常。通常T波改变与ST段改变同时发生，所以一般都是在描述完ST段改变是顺带说伴有T波低平、双向或倒置即可，呈冠状T波改变、或T波的形态有时宽时窄，时高时矮也要描述清楚。

此外，描述T波改变时需要描述清楚其发生时间、持续时间与在什么状态（运动、静卧、进餐等）出现，什么状态恢复正常等。特别要注意T波改变与体位的关系。

动态心电图是记录日常生活状态下的心电图，不同的体位一些心电图特征可以不一样，个别可以有体位性T波改变，站立工作时II、III、aBF导联T波倒置，卧位时不管心率高低，这些导联T波均正常，就要考虑体位性T波改变，考虑属于植物神经调节异常——交感神经兴奋性增高所致。

动态心电图皮肤准备不好，或电极固定不好，或佩戴动态心电图后，上肢过度活动，使心电图记录不好，出现各种意想不到的干扰，T波变化异常，有时很难分辨。如果你描述清楚，T波宽窄高矮形态不一，别人一看就懂得是干扰！网上常为这样的干扰争论不休，不少人认为是心绞痛所致。

在爱爱医上引起争论的这幅图，不知大家看了没有？你考虑心绞痛吗？

这幅窦P难以确定的加速性室性逸搏心电图。红色方框内的T波由平坦逐渐升高有降低，描述清楚后，有经验的医师看到这样的描述就知道这是干扰所致，绝对不是什么心绞痛还是电解质异常。心绞痛心电图一般不能在室性心律上判断，其次即使是交界逸搏或窦性下传的ST段或T波改变起码达到1分钟以上才考虑心绞痛所致，这种在几秒内突然升高又降低绝对不是心绞痛所致。

5、异常Q波及其它次要内容。

符合异常Q波时要描述其出现导联、时间与日常生活的关系，特别短阵性或一过性超过1分钟以上者要描述清楚。仅几个Q波异常的肯定是干扰的，需要全面观察与分析。

动态心电图出现明显的U波、Q-T延长、QRS电压改变及电交替等也应描述。这几个项目内容很容易被忽略，特别基层年轻医师，经验不足，往往不重视这些内容的观察分析，我最近在公务员体检时发现一个典型II型C类Q-T延长患者，医院做过动态心电图与常规心电图均说正常，而我做心电图时心率60次/分，发现Q-T间期长达0.53(Q-Tc=0.53s)也没有发现。所以希望大家不要忽视这些项目的观察与诊断。

未完待续》》》》》》

编辑：温玉阳

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