中国工程院医学院士陈灏珠防治晕厥，

晕厥的定义

晕厥（Syncope）是指突然短暂的意识丧失，常由一过性全脑血流不足所致，可自行完全恢复。由于发作多呈间断性，存在多种潜在病因，同时缺乏统一的诊疗标准，部分晕厥病例不易诊断且涉及多个科室。

晕厥的机制

脑是强烈地依赖血流灌注的器官，血供停止约10秒钟即可引起意识丧失。晕厥发作最常见的机制是大脑一时性广泛性供血不足。其主要原因包括心输出量下降或心脏停搏；突然剧烈的血压下降或脑血管普遍性暂时性闭塞。一些其他原因如血液生化和成分的异常也可引起晕厥。从病理生理角度来讲，晕厥是急性循环障碍的结果。晕厥时，由于血容量大幅度下降或心输出量急骤降低，使内脏和皮肤小血管收缩作用不能及时发生，导致血压下降，血容量再分配得不到保证，脑得不到最低限度供应以致发生意识障碍。

晕厥的发病情况

晕厥有一定的发病率，甚至在正常人也可能出现。据报道，健康的青年男子中约有25％～30％的人都发生过晕厥；运动员在运动中或运动后发生昏厥并非少见，往往发生在大强度训练或激烈比赛中或比赛后。晕厥发病率报道不一，晕厥占普通门诊的1％，急诊病人的3～5％，住院病人的1～3％,老年人年发病率为6％，普通人群一生中10～30％发生过晕厥，美国Framingham研究数据显示第一次发生的晕厥为6.2/人/年。

晕厥的危害

晕厥虽然可以自行完全恢复，但也可使人失健、致人受伤、诊治费钱，更重要的是晕厥也可能是猝死的前奏。一项研究表明：一组年龄在15～35岁之间的位猝死病人中，25％开始时表现为晕厥。

及时识别并治疗晕厥防止其发展为猝死

由于晕厥的危害，因此应及时识别并治疗晕厥防止其发展为猝死。首先应对各种晕厥和类似晕厥做出鉴别诊断，再对其致猝死的危险性做出判断，最后采取合适的防治措施，防止其复发、减少其损伤、避免发生猝死。

排除类似晕厥的一些疾病

引起类似晕厥的一些疾病包括：1.神经性和脑血管性的疾病：癫痫，偏头痛，短暂性脑缺血发作（TIA）等。2.代谢性疾病：过度通气（低碳酸血症），低氧血症，低血糖，药物或酒精中毒。3.精神性疾病：焦虑症，惊恐障碍，躯体化障碍。

晕厥的病因分类及其构成比

晕厥的诊断和鉴别诊断

诊断晕厥应仔细的进行病史询问（包括现场目击者）和体格检查（包括平卧和立位血压测定，必要时颈动脉窦按摩），有助于判断25％的病因。心电图检查包括常规、信号平均法、动态、遥测心电图，外用或埋藏式事件记录，负荷试验等。其他有倾斜试验，超声心动图，心导管和心血管造影，电生理等检查。

代表性和常见的五类晕厥

一、锁骨下动脉窃血综合征

锁骨下动脉窃血综合征（SubclavianStealSyndrome）属于少见但有代表性的解剖结构性血管性晕厥，是由于锁骨下动脉阻塞性病变使椎动脉血液逆流入锁骨下动脉，脑血供不足（即脑循环血液被上肢循环所窃）所致。主要症状为头晕、眩晕和晕厥，可有上肢“跛行”。病侧上臂血压可低于对侧≥10mmHg。选择性动脉造影可确诊，治疗可用介入或外科手术。

二、立位性晕厥

立位性晕厥由立位性低血压使脑血供不足所致。立位时约～ml血液储存于腹部和下肢血管，使静脉回心血量减少，此时交感神经冲动增强，迷走神经兴奋受抑制，心肌收缩力增强，心率增快，血管阻力增加，血压得以维持在稳定状态。如自主神经功能有缺陷，即可能发生立位性低血压。经典立位性低血压多见于成年人，立位30秒至3分钟内血压下降达20/10mmHg。特发立位性低血压多见于青年人，立位即刻至30秒内血压下降达30/20mmHg以上。延迟立位性低血压多见于老年人，低血压在立位3至30分钟内发生。晕厥前可有头晕、黑曚、心悸、乏力、出汗、面色苍白等表现。血容量不足、药物（尤其是降压药）和酒精作用都可促使其发生。晨起、餐后也易发生。防治立位性晕厥包括：

1.避免长时间站立，起立时动作缓慢。晕厥时立即取平卧位。

2.平时注意营养，增加盐的摄入，适当运动，增强体质。睡眠时将床头抬高10°。

3.避免应用利尿剂、扩血管药、降压药、酗酒。餐后易发者宜少食多餐。

4.试用下肢绷带或穿弹性长袜。试行等长压力对抗动作（PhysicalCounterpressureManoeuvres，PCMs）和倾斜锻炼（TiltTraining，TT）。特发性者可选用肾上腺皮质激素、α肾上腺素能受体激动剂。

5.查找原发和继发于器质性疾病的自主神经功能不全，予以相应治疗。

三、反射介导性晕厥

反射介导性晕厥，是临床最常见的晕厥类型，包括神经介导性晕厥（亦称血管迷走性、血管抑制性、神经心脏性晕厥或普通晕厥），较少见的颈动脉窦过敏综合征和一些特定反射，如咳嗽、喷嚏、吞咽、排便、餐后、排尿等所致晕厥（情境性晕厥）。

（一）血管迷走性晕厥

多发生在青少年期，反复发作，尤其女性。由一些触发因素致心室前负荷、心排血量和血压降低，血儿茶酚胺水平增高。容量不足的心室强力收缩，房、室动脉壁压力感受器被过度刺激，冲动传入髓质的背侧迷走神经核，使迷走张力升高，交感张力降低，引起血管扩张、血压降低和（或）心动过缓。触发因素包括：看见出血、听见噩耗、受惊、长时间站立、环境闷热、剧烈疼痛等。在疲劳、饥饿、用扩血管药物中更易发生。

1、临床表现：

①前驱症状：头晕、乏力、出汗、注意力不集中、上腹不适、恶心、心悸。此时面色苍白、瞳孔散大。

②晕厥前兆：出现黑曚、听觉障碍，随后晕倒。此时血压下降、心动过缓（可能停搏10～20秒）。

③晕厥：意识丧失，如达15～20秒以上可发生抽搐。卧倒后意识可迅速恢复但前驱症状可持续数分钟。倾斜试验（TiltTableTest）：包括用延长时间、增大角度和用异丙肾上腺素等药物促进，有助于诊断本病，其阳性率为67％～83％，但假阳性率也有10％～15％。

2、防治方法：

①避免所有触发因素，预防晕厥发生。

②治疗措施与立位性晕厥相仿。在出现晕厥先兆立即平卧可避免晕厥发生。心动过缓可用阿托品类药；血压过低可用升压药治疗。不主张用β肾上腺素能阻滞剂。

③PCMs和TT锻炼的效果取决于病人的依从性。

④年龄40岁反复发作并记录到自发性心脏抑制性反应者考虑心脏起搏治疗（Ⅱa，B），如倾斜试验诱发心脏抑制性反应，其他治疗失败亦可考虑起搏治疗（Ⅱb，C）。

（二）颈动脉窦过敏性晕厥

颈动脉窦位于颈总动脉分叉处上方，是颈内动脉内侧的压力感受器。受到刺激的正常反应是发生短暂的心率减慢、房室传导延长和血压降低。过敏者则反应程度较重、时间较长、出现症状。

1、临床表现：

①多见于40岁以上人群，尤其是男性。衣领过紧，头部迅速转向一侧时诱发，与当时的体位无关。

②心搏停止3秒以上（心脏抑制型），收缩压降低50mmHg以上（血管抑制型），或两者混合出现。

③乏力、头晕或上腹不适随后晕厥可伴抽搐。颈动脉窦按摩：异常反应为心脏停搏长于3秒和（或）收缩压降低50mmHg，出现与发作时相同的表现，有助于诊断。须检查有无冠心病、高血压或颈部局部病变。

2、防治：

①避免颈动脉窦受刺激，穿宽领衣服，转动头部取缓慢动作。

②治疗影响颈动脉窦的有关病变。

③心脏抑制为主者考虑安置心脏起搏器（Ⅱa，B）。

四、结构性心脏病性晕厥

结构性心脏病和肺循环障碍引起急性心脏排血障碍和（或）严重心律失常，导致脑缺血，引起晕厥。常见的是阻塞性心脏瓣膜病、主动脉夹层分离、心房粘液瘤、心包填塞、肥厚梗阻型心肌病、急性心肌梗死或缺血、肺栓塞和肺高血压等。紫绀型先心病尚有缺氧因素。本类晕厥可发生于各种体位，预后差易发生猝死。

病史和体检可以初步提示上述这些疾病，心电图检查、超声心动图检查、心导管检查、心血管造影等有助于对结构性心脏病的确诊。运动负荷试验有助于判断体力活动中和体力活动后即刻发生晕厥的原因。

防治的重点在于及时治疗其病因——结构性心脏病，避免发生晕厥。

五、心律失常性晕厥

过快、过慢心率和不规则心律都可因心排血量下降致脑缺血而引起晕厥。心室率过快～次/分时，心室舒张时间短，充盈不足，心排血量显著下降。见于室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速，病人多伴有结构性心脏病，也可由离子通道病、预激综合征、致心律失常型右心室心肌病导致，可发展为心脏骤停而致猝死。心室率过慢20次/分时，由心室充盈期延长使心搏量增加，从而维持心排血量的代偿机制此时失代偿，心排血量下降，见于病态窦房结综合征，房室传导阻滞，病人多伴有结构性心脏病，也见于离子通道病，可因心搏停止而致死。

1、临床表现：

①可在活动中或卧床中发生晕厥。

②突然发生心悸随即晕厥。

③可伴抽搐、大小便失禁、肤色青紫。

④有猝死家族史。

⑤出现异常心电图表现：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏；房室传导阻滞，心室内传导阻滞；预激综合征、室上性快速心律失常；室性快速心律失常、长QT或短QT综合征、早期复极综合征、Brugada综合征、右束支传导阻滞+epsilon波+右胸导联T波倒置（致心律失常型右室心肌病）；心肌梗死、缺血或损害。动态心电图、外用或埋藏式事件记录仪有助于发现间歇出现的心律失常，而电生理检查则有助于明确引起晕厥的心律失常的性质和（或）机制。

2、防治：心律失常而致晕厥、说明病情严重需要积极防治，给予针对病因和对症的治疗，避免猝死。

①室速、室上速、房扑、房颤立即用同步直流电复律，室颤立即用非同步直流电复律。

②如无电复律条件，室速用静脉给利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮或β阻滞剂；室上速用静脉给维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、腺苷或胺碘酮；房扑、房颤用静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特或胺碘酮复律，或用静脉给予胺碘酮、毛花甙C、地尔硫卓减慢心室率；室颤在施行人工心肺复苏的同时静脉给予胺碘酮或利多卡因。

③缓慢心律失常中病态窦房结综合征的窦房结恢复时间延长或R-R间隙超过3秒，应安置起搏器（Ⅰ，C），持续窦性心动过缓有晕厥者可予起搏治疗（Ⅱb，C）；莫氏二度Ⅱ型、高度或完全房室传导阻滞者应予起搏治疗（Ⅰ，B）；束支传导阻滞电生理检查阳性者（HV间期延长）也应予起搏治疗（Ⅰ，B）。

④安置埋藏式起搏复律除颤器（ICD）及时治疗心脏骤停，适用于结构性心脏病发生室速者和陈旧性心梗电生理检查诱发出室速者（均为Ⅰ，B）以及遗传性心肌病或离子通道病有室速发作者（Ⅱa，B）。

⑤射频消融治疗适用于室上速和室速者（Ⅰ，C）和房颤病人（Ⅱb，C）。

内容转载自医学网

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