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绿宝书血管扩张剂容易用未必临床

文章来源：窦性心动过缓发布时间:2018-7-8 18:54:12 点击数：次

　　1案例一.含服硝酸甘油片引起短暂交界性逸搏心律

临床经过

患者，女，65岁，阵发性胸闷、气短8年，诊断"冠心病"，治疗好转出院。2天前，患者劳累时出现胸闷、气短再次入院。查体：体温36.7℃，脉搏81次/分，呼吸21次/分，血压/80mmHg，窦性心律，血钾3.7mmol/L。考虑"冠心病"，给予硝酸甘油片0.5mg含服，3~5分钟后突发晕厥、意识丧失、面色苍白，心率44次/分，血压80/60mmHg。

立即查床旁心电图示交界性逸搏心律，血糖6.9mmol/L，给予补液、多巴胺10mg静脉注射。抢救5~7分钟后患者逐渐恢复意识，面色红润，复查血压/90mmHg，脉搏56次/分，床旁心电图示窦性心动过缓。

避免服用硝酸甘油，之后住院期间未再发晕厥。自述5医院同样含服"硝酸甘油片"后出现短暂意识丧失，给予"参脉"静脉滴注，数分钟后患者神智恢复，未做进一步检查及诊断。

经验教训

患者出现上述症状及交界性逸搏心律，可能是因其对硝酸甘油片特别敏感，致使舌下含服0.5mg硝酸甘油片扩张血管，血管内压力减轻，迷走神经兴奋，引起血管迷走神经性晕厥，同时心脏起搏与传导系统功能受到抑制，而发生交界性逸搏心律。

因此，临床应用硝酸甘油应注意个体差异性，控制剂量，并可取平卧位含服，以防出现体位性低血压和心律失常。

2案例二.服用硝酸类药物过量导致严重低血压

临床经过

笔者当时在某地支援，来了一位高血压伴胸痛的患者，血压/mmHg，因此地无心电图机，未做心电图，考虑为冠心病心绞痛，给予卡托普利25mg口服及硝酸甘油两片舌下含服。10分钟后，测血压80/40mmHg，考虑该患者对硝酸酯类药物过于敏感。

另外一位考虑心绞痛的患者，当时已在输硝酸甘油，未测血压，给予硝酸异山梨醇酯10mg口含。再次测血压，血压70/40mmHg，折腾抢救半天，幸亏抢救过来。

经验教训

经过这两件事，笔者触动很大，以后再给予硝酸酯类药物，前后都测血压，绝不偷懒，且尽量避免和其他降压药物同服，为的是避免血压降得过低，出现生命危险。

3案例三.硝普钠和硝苯地平错误合用致晕厥

临床经过

患者，男，60岁，既往有高血压病史5年。因头昏、胸闷、气急2天入院。查体：意识清楚，血压/mmHg，心率次/分。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。入院诊断高血压病3期。

立即给予硝苯地平10mg舌下含服，再给硝普钠50mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注，滴速8滴/分钟。观察5分钟，使血压稳定在/80mmHg。

25分钟后，患者烦躁、心悸、出汗，随即呼之不应，测血压为90/60mmHg，考虑降压幅度过大所致。立即停用硝普钠，给肾上腺素0.5mg肌注，3分钟后患者意识恢复，5分钟后测血压/80mmHg，症状逐渐好转。

经验教训

硝苯地平为钙离子拮抗剂，有降压作用。硝普钠是亚硝基钠氰化钠，为最强烈、迅速、短时作用的血管扩张药，具有降压作用。本例将两药合用，推测25分钟的前半段时间主要是硝普钠起作用，以后硝苯地平作用逐渐加强，至25分钟时作用接近高峰，在两药作用下使血压显著下降，脑供血不足。此例教训应引以为戒。

来源：张铭、郑炜平主编的《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社出版。