17岁少年的复杂宽QRS波心动过速一

17岁的少年和宽QRS波心动过速，好像很不搭——年轻人，身体健康，心脏自然也应该是健康的；而宽QRS波心动过速多数为室速，多发生在心脏有器质性病变的人群。

到底是什么原因，把两个不搭的名词糅合在一起？这健康心脏发生的宽QRS波心动过速，到底是室速，还是不典型的室上速？

作者：何金山

单位：医院

当心动过速遇上宽QRS波群

患者是一名17岁男性，1年前开始出现阵发性心悸，每次持续5～15分钟，心悸表现为突发突止，前后发作5～6次，不伴有胸闷、胸痛、头晕、黑曚和意识丧失，其中一次持续在15分钟左右时，患者自行刺激咽部，呕吐后心悸缓解。

4天前，患者心悸再发，性质同前，就诊于外院，心电图提示为宽QRS波心动过速（图1）。为进一步诊治，转入我院，转入后患者心律为窦性心律（图2）。

图1患者心悸时心电图为宽QRS波心动过速，呈类左束支阻滞心电图，红色箭头所示为可疑的“P波”

图2患者转入后心电图，为窦性心律

患者病例特点总结起来为：年轻男性，反复发作性心悸，心悸表现为突发突止，迷走神经刺激方法有效，很符合阵发性室上速。

但患者心悸发作时的心电图，却为宽QRS波心动过速。典型室上速常为窄QRS波，宽QRS波者多为室速。那么，这个患者的心动过速到底是室速还是室上速呢？

说说室速积分法

在判断上述心动过速是室速还是室上速之前，先介绍一个实用的室速鉴别方法——室速积分法（表1）。V1导联表现为R波、Rs波或Rsr波，V1或V2导联起始R波40ms，V1导联S波有切迹，V1-V6导联无R/S波形，aVR导联QRS起始为R波，II导联R波达峰时间50ms，伴有房室分离、室上性夺获或室性融合波，以上7条，每有1条积1分。

表1室速积分法

积分越多，室速可能性越大。积分为0～5分时，室速诊断的可能性分别为15.5%、54.5%、77.9%、99.2%、%和%。

对照本例患者，虽为宽QRS波心动过速，但其图形仅满足II导联R波达峰时间≥50ms，其余标准未能满足，故而考虑存在室速可能性，但不大。

为什么室上速表现为宽QRS？

室速表现为宽QRS波很容易理解，室上速表现为宽QRS波一定有其特殊原因。

第一种原因：差异性传导。各种类型的室上速，如广义的房速、房扑，或阵发性室上速如房室结折返性心动过速和房室折返心动过速，合并差异性传导，都会表现为宽QRS波。

第二种原因：旁道前传，无论是普通旁道参与的逆向型房室折返性心动过速，还是Mahaim束参与的心动过速，都可以表现为宽QRS波心动过速。

图1中红色箭头所示，为可疑的心房波——可以是异位的P’波，则心动过速为房速伴差异性传导；可以为F波，则心动过速为房扑伴差异性传导；可以为逆传的P波，则心动过速为房室折返性心动过速伴差异性传导。

总之，当前仅仅通过体表心电图的观察，不能明确心动过速的性质和机制。此时，如需进一步探寻复杂心律失常的本质，便需要借助于腔内电生理。

手术台上，又来了窄QRS波……

说来也巧，在手术台上准备进行电生理检查时，患者发作了心动过速，但与临床不同的是，发作的心动过速为窄QRS波心动过速（图3）。对应着腔内电图分析，心动过速发作时房波和室波的比例为2：1（图4），即房率明显快于室率，这是一个房性心动过速。

图3电生理检查中患者发作心动过速，但为窄QRS波

图4窄QRS波心动过速对应的腔内电图，红色箭头指示A波，蓝色箭头指示V波，A：V为2：1

进行激动标测，发现其机制为围绕三尖瓣环的折返，为典型的逆钟向型房扑（图5）。在三尖瓣峡部进行线性消融，房扑终止。难道我们至此已经解开了谜底，宽QRS波心动过速为2：1房扑伴差异性传导？

图5激动标测提示该窄QRS波心动过速为围绕三尖瓣逆钟向折返的房扑

事情还没有结束…

房扑刚刚终止，出现了几个室早（图6），此时我们注意到，室早后面跟随逆传的房波。这本身不是什么大的问题，真正的问题出在这些逆传的房波呈偏心性传导，冠状窦5-6领先，提示可能在冠状窦5-6的附近存在一条旁道，使得逆传的房波格外提前。

图6房扑终止后，室早后的心房逆传激动偏心，冠状窦5-6领先，提示可能存在旁路

精彩还在后面，还没等到我们进行电生理刺激，患者自发了另外一种心动过速，明显不是房扑。更让人兴奋的时，此时出现了和临床相同的宽QRS波心动过速（图7）。对应此时的腔内电图发现，心动过速发作时，表现为V-A-V-A的激动顺序，并且房波在5-6领先，希氏束落后（图7，红色箭头），证实为左侧旁道参与的房室折返性心动过速。

图7患者自发了宽QRS波心动过速，和临床的宽QRS波形态相同。心动过速发作时逆传房波呈偏心激动，His（红色箭头所示）落后

同时我们注意到，随着QRS波宽窄的变化，其周长也发生变化，宽QRS波时，心动过速周长更长。这又是为什么呢？

图8心动过速发作时，随QRS波宽窄的变化，其周长也发生变化，宽QRS波时，心动过速周长更长

借助Coumel定律，揭开谜底

在此我们不得不提到Coumel定律（图9）。在左侧旁路参与的房室折返性心动过速发作时，若发生了左束支传导阻滞，则心动过速周长变长，这是因为旁路在左心侧，发生左束支传导阻滞，只能先沿着右束支下穿右室，再跨过间隔传导至左室，顺着左侧的旁路逆传回心房，完成一次折返。而此时和未发生左束支传导阻滞时相比，明显多“绕了路”，自然导致心动过速周长延长。

图9Coumel定律

Coumel定律，也间接证实了该心动过速为左侧旁路参与的房室折返性心动过速，宽QRS波形态为前传发生了差传。

至此终于真相大白。这个小伙子发生的典型的宽QRS波心动过速，并不是室速；手术台上出现的2：1房扑，只是一个额外的发现，也不是最终的答案；自然显露的宽窄变化的心动过速，才最终揭开了这个复杂宽QRS波心动过速的神秘面纱。

室速多为宽QRS波，室上速多为窄QRS波，但两者均存在例外。一旦出现了反常的室速和室上速，必有其特殊原因，仔细的心电图分析，必要时借助电生理检查，才能揭开心电图背后的秘密。

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长按







































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