先天性尿道下裂治疗的历史演变

　　最近一千年以来，一些医学改革工作者热心于从事尿道下裂的修复工作，尽管一直以来都没有什么简单易行的解决方法。有些古老方法似乎是从包皮环切术演变过来，这种手术在罹患被沙漠飞虫或其他一些小昆虫叮咬后出现的龟头炎时需要施行，后来该手术逐渐成为了一种宗教仪式。类似的仪式在全世界的很多地方都存在，这些地方都有大量叮人的小昆虫繁衍生活(包括在三十度纬线之间以及低至海拔英尺的高度)。公元前年

自古埃及人(B.C.)开始施行包皮环切术(B.C.的Hebrews人将此手术加以发展)以来已经过去了大约个年头了，那时还没有尿道下裂的说法。即使是Celsius(25B.C.－50A.D.)，也未在其着作《DeMedicina》中提及这种疾患，可能是由于自身文化上遣词用字的过分拘谨的缘故。

公元25~年

《Oribasius’sWorks》(25－A.D.)是一本已由Bussemakers和Daremberg翻译成法语译本的希腊语巨着，该书作者认为第一个介绍尿道下裂外科治疗方法的人是HeliodorandAntyl(－A.D.)，他通过切除阴茎头与阴茎干之间的挛索带，以求恢复阴茎的正常形态。

公元-年

不久以后，Galen(－A.D.)再次提到了Celsus和《FirstBookofMaccabees》里面对尿道下裂手术处理的观点，即在阴茎根部环切皮肤并将其拉伸而覆盖阴茎头，使其能够颗粒化以及上皮化。覆盖阴茎头的皮肤稳定固定，同时覆盖导尿管。这种方法在16世纪也曾再次被使用。

随后的年间

在随后的年间，关于手术治疗方法的记录继续在埃及的Alexandria出现，但基本上改变不大。其中有些记录是由Algina的Paul(－A.D.)和伊斯兰医生Albucasis(－A.D.)写的，他们都采用手术刀和烧烙的办法重塑阴茎头的形态或在其表面刻槽。

12~13世纪

在公元12世纪和13世纪之间，外科手术的名声不好，并未受到世人尊重，甚至有长达年的时间没有关于手术的任何记载。这段时期主要采用的是整改术(adaption)，而不是修复术(revision)。Trocars(留置套管)和eschars(瘘口烙合)是主要方法。

15~17世纪

在这个意义上，JohannesGutenberg的印刷机()加速了欧洲复兴时期的到来。Pare(－)在施行手术时仍然保持了阴茎头雕刻造型的工作，但是增加了通过横行切断腹侧条索来改善阴茎弯曲的这样一步。他是一位胡格诺派教徒，是一名兼职理发师的外科医生，编撰了一本介绍当时外科手术、外科医师的行医态度以及外科使用仪器等的着作，因此可以说是外科之父。

在同时期的葡萄牙，Lusitanus(－)已开始采用阴茎头隧道技术(通过一条银探条)，但此时手术护理仍未被纳入医疗护理的范畴内(与Hippocrates的做法一样)，这项工作被认为应该留给“适合做这种工作的专家----理发师”(皮肤拉伸技术和阴茎头造槽技术都是由FabriciusofAquapendente重新提倡使用的，－)。年，OrleansValois的亨利二世与CatherinedeMedici结婚，此时两人均为14岁；和另一位年龄更大的皇后DianedePoitiers一样，CatherinedeMedici在长达10年的时间里都未能生育。原来亨利二世患有尿道下裂及阴茎下曲畸形。一位名叫JeanFernel的医生建议他采用从后面进入的性交体位，结果10年内生了10个小孩。

19世纪

前面提到的一些手术方式以及处理措施又被沿用了年，直到19世纪大量新知识和技术涌现为止。这个时候J.F.Diffenbach介绍了精细缝合技术和组织处理方法，此人以创用荷包缝合法修复尿瘘而闻名，他在术前用化学药物腐蚀和磨损瘘口周围组织，然后进行修复。

尿道下裂的手术修复和教育指导最后由弗吉尼亚州PrinceEdwardCounty医院的Mettauer提出()，他在19世纪初师从P.SyngPhysick和其他一些居住在费城的着名医生。他还最先使用金属缝线(铅线)，这种缝线在Sims成功修复膀胱阴道瘘时帮了大忙（不过是银质缝线）。在所报道的一系列病例中，Mettauer最喜欢采用留置套管和支架的造腔手术，但同时他还报道了一例尿道口狭窄和尿道严重延长伴气球样改变(ballooning)的病例，这种病例需要进行尿道环状切除(urethralcollarexcision)以及阴茎头复位到阴茎体处。Mettauer还和伦敦的Liston一道施行了通过并置手段(apposition)而实现的成管技术(tubularization)。

同时，麻醉的出现(年的笑气，年的乙醚以及年的氯仿)也推动了外科手术的创新。

Pancoast于年出版的《TreatiseofOperativeSurgery》是平版印刷的材料，非常方便阅读。在书中，他将矫正阴茎弯曲的背侧垂直切开水平缝合(现称为Heineke-Mikulicz)的方法归功于Physick，并对此方法进行了描述。

尿道下裂的系统治疗1阴茎弯曲的矫正

　　阴茎弯曲矫正的成功要早于其他类型的手术。年，Bouisson介绍了阴茎腹侧松解(Mettauer)的手术方式，他采用腹侧横行切口，切除纤维组织并缝合腹侧。

　　不久以后，人们普遍意识到阴茎弯曲在初次矫正后很快又会复发。因此，几代的外科医生施行的都是各种二期甚至三期的手术。

　　在二十世纪初期，Ombredanne提出了去除纤维条索并用开孔的皮瓣覆盖组织缺损处的手术方法。几十年过去后，阴茎弯曲的修复已经大有进步，包括的方法有：Z整形术(Barcat)、阴茎背侧白膜椭圆形切除折叠缝合(ReedNesbit)、腹侧翻转切口、Heineke-Mikulicz法(J.Saafield,RichardErlich,Gross)、白膜的腹侧横行切口(SirRichardTurner-Warwick)、背侧阴茎头倾斜(dorsalglanstilttipping,NormanHodgson)、睾丸鞘膜壁层修补阴茎被膜(BrentSnow,S.Das)以及背侧褶叠(JohnDuckett)并缝合皮肤等。

　　年Gittes和MacLaughlin在施行手术时将生理盐水灌注到阴茎海绵体，即所谓人工勃起试验，验证阴茎弯曲的矫正情况，并且还用Normosol和经阴茎头的留置针来加强这种效果(FrankHinman，Jr.)，这是阴茎弯曲矫正术的一大进步。

2尿道前移

　　年，Thiersch用一种称为“衣服束进裤子里”(pants-over-vest)的方法来修复尿道上裂，其中“衣服”卷成管状，然后“裤子”予以覆盖。随后，TheophileAnger()借鉴Thiersch关于治疗尿道上裂的这种概念，将其用于尿道下裂中。在当年的巴黎外科学会年会中，Duplay介绍了一种阴茎弯曲的三期松解手术以及腹侧管道的概念，后者最后将与有功能的尿道口相连。这些创新的措施引领着数代外科医生的奋斗。

　　年～年间，主要的工作在于完善各种手术方案，医师们常选用多期的矫正手术，并且受到许多拥护者的坚决支持。其中所提倡的措施有腹侧成管(Duplay)、翻转皮瓣(Beck，年；Mathieu，年；以及Ombredanne，年和年)、游离移植(Nove-Josserand，年；McIndoe，年)、阴囊包埋(R.T.H.Buchnall，年；J.Leveuf，1年；Cecil，OrmondCulp，)以及尿道延伸(Beck)等。

　　20世纪三十年代，Blair和Brown及其后来的同事---Byars(四十年代和五十年代)，对于将垂直劈开的背侧包皮帽旋转至腹侧并前移至劈开的阴茎头表面以便后续运用成管技术的这种做法表示支持。Browne()发表在Surgery的一篇文章是对埋藏皮条术式表示支持的声明。

3血管系统

　　直到20世纪，人们才完全搞清楚阴部外血管的轴向走行及分支特点。在年，Manchot进行解剖研究，开始了这项复杂的探索工作。Salmon(1，)进行了一项精细的尸体解剖研究，即利用动脉内灌注铅溶液并作放射学检查，研究结果弄清了支配皮肤的动脉走行，这是对Gras()关于阴茎静脉结构的早期工作的补充。Juskiewenski及其同事()又进一步完善了这些研究成果，他们采用了血管造影技术。Quartey()发展了一种带血管的包皮瓣，以治疗狭窄性病变，即带蒂的背侧皮瓣可以转移到会阴以修复尿瘘或重建尿道治疗尿道狭窄。

　　二十世纪早期，专业之间的交流情况已经大有改善，使得各种手术技术得以反复试验。人们开始摸索有关松解邻居组织的限度、可利用的皮肤量、变异的血管分布模式以及愈合等许多方面的问题。那时的手术器械和缝线的使用还比较有限，丝绸、棉花、马毛以及肠线(先是普通的，随后是含铬的)都有使用。四十年代时曾有人介绍使用带珠子的套管，但是由于会出现并排的瘘口而遭到弃用。同样只短暂被使用过的还有皮下和皮内应用的纤细钢丝。事实上，在当时所有的技术资源所允许的范围内，确定了许多手术原则和组织利用的限度，当然现在这些已经有所改变。单丝(以及编织的)的细缝线、可吸收的以及不可吸收的合成线(这种线能预知组织反应的程度)等，现在都有应用。敷料的种类也不少，但有的手术亦可能不需要(VanderMuelen)；现在广为使用的主要是乌拉坦(urethane)粘性薄膜。止血可以通过结扎血管，但也有用电刀的(单极或双极的)。导管由最初的苇杆演化到橡胶管再到硅胶管和聚氯乙烯化合物。抗生素不论全身的还是局部应用都很有帮助。

4一期修复术

　　第一个一期修复术由墨尔本的Russell在年“意外地”施行，他从冠状沟边缘游离出一条像牧师披肩一样的皮条，以边对边的形式连接起来形成一条管道并使其穿过阴茎头。结果手术失败，出现了尿瘘。后来其他人也采用过这种术式，但管道都出现狭窄。

　　看到许多由于阴茎弯曲修复方法不当或新尿道的愈合不佳而需要再次手术的病例，作为《JournalofUrology》的顾问，OrmondCulp特别不愿意考虑或鼓励使用一期修复术。阴茎弯曲手术后的畸形残留或再发，使术者担负了不小的医疗责任，这也妨碍了进行其他一期手术的尝试，直到年DesPrez、Broadbent等人的冒险尝试，情况才有所改观，他们将肉膜蒂皮管前移至劈开的阴茎头。而七十年代早期，马德里的Hinderer也采用了类似的一个皮瓣，将其穿过宽敞的阴茎头隧道内(如今这种隧道已经不再使用了)。

　　同时(年)，Devine和Horton再次引入了游离包皮(以及其他移植物)的方法，他们获得了令人钦佩的成功。其中一个贡献是阴茎头的三角形化，这使得后人更加有信心进行阴茎头切开。而这种步骤的初衷是与阴茎头隧道、V形以及随后的三重中央V形伴随阴茎头翼瓣一道进行的。

　　包皮是一块两面的皮瓣，有可游离的肉膜血供支持。阴茎体皮肤、肉膜，在与一岛状蒂连接的同时，可单独或一起被游离而左移或右移。在此之前必须先将阴茎体部皮肤和包皮游离至阴茎的根部，即脱套。肉膜的作用相当于蒂部，而可作为一个整体单位被移动，或单独从表面的阴茎皮肤分离出来。

　　在七十年代主要的术式是一期修复术，在年和年的几乎同一个时间，相隔半个地球的外科医生(美国的Hodgson、印度的Asopa)都提出了一种方法，即转移包皮内板岛状瓣作为补片或形成管状，与包皮外板作为一个整体一同转移，外板作为覆盖，内板修复尿道。其他打纽孔的方法也曾有人考虑过，但是现在已经弃用。而绞接侧方旋转皮瓣(hingedlateralrotationflap)则经受了时间的考验一直沿用下来。

　　不久以后(年)，Duckett和Standoli（42）发展并提出了一种游离的包皮岛状瓣。前者使用包皮内板，而后者使用包皮外板。这些皮瓣旋转至腹侧形成尿道或作为修补尿道的补片，其中还使用了一些纽孔(也就是双蒂)。Hinderer则报道了一种肉膜蒂腹侧管状瓣(dartos-basedventraltangentialtubedflap)以及阴茎头隧道法，这和Broadbent的术式有些类似。Perovic和Vukadinovic则将Duckett皮瓣卷成管状用于尿道中段以及作为补片用于两端。

　　至此，各种管状结构和补片都备齐，以便于下一步处理阴茎头的顶端，这一步对于外科医生来说总是一个挑战，总的来说阴茎头并不适合作隧道。

　　Hinderer延长了留置尿管的时间，和复兴时期的其他外科医生的情况也差不多，只获得有限度的成功。Beck则选择劈开阴茎头，这种方法在数年后由Humby和Turner-Warwick再次推荐采用(即kipperedglans)。

　　Devine和Horton以及Mustarde率先开始采用阴茎头V形切开，这种做法导致三角形瓣的形成以及随后的切开阴茎头内部以产生一条宽敞的隧道。

　　阴茎头解剖的发展再次提升了这门手术艺术，它是对新近发现的尿道板的一种结构补充，后者已被遗忘了近年。尿道板在阴茎下曲畸形发生时并未受到人们应有的重视，却常常被误认为是疾病的祸害之一。Hollowell及其同事则再次唤起了人们对寻找更长的补片的兴趣，而且还增加了一些内容。他认为如果尿道板并非是阴茎下曲的发病原因之一，那么将其保存，并带上一块血管化补片的话，即可以形成部分的新尿道，并有利于在阴茎头顶端形成尿道口。

　　Persky及其同事发现可以保存尿道板并让其在修复术中发挥作用。Mollard及其同事很快便证实了尿道板的用处及其机动性。有的学者认为不应该作尿道板深面的解剖分离。阴茎头翼瓣的尖端可向远端旋转以避免尿道口和舟状窝的狭窄并保证尿道口的形态良好。

　　随着对尿道口的形态的重视，尿道板切开(绞接，hinging)能够保证形成一个垂直的尿道口。

　　Snodgrass在远端尿道下裂修复时选用尿道板绞接技术形成新的尿道(近来应用范围已更向近端发展)。这是MarkZaontz和SamiArap所做的舟状窝内一种纤细缝合管道的改良和延伸。Gilpin及其同事则选择保留包皮。

尿道下裂的修复将继续成为外科领域内一种要求非常高的手术方式，里面有许多艺术的成分需要考虑。过去多年的工作已经为这些众多的术式提供了一个框架；而一期修复术则暗示着修复性手术的一个新时代的来临。

—THEEND—

全国首个尿道下裂







































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