热点文章张凤祥无休止室性心动过速的

作者：张凤祥(南京医院)

年室性心律失常导管消融专家共识推荐对于无休止室性心动过速（室速）患者，不论合并器质性心脏病与否，排除可逆性原因引起，经抗心律失常药物治疗无效或患者不能耐受抗心律失常药物，应推荐导管消融治疗。年心律失常装置治疗指南明确推荐无休止室速患者不适合植入ICD。年室性心律失常治疗专家共识也间接推荐无休止单形性室速应尝试导管消融治疗。笔者结合室性心律失常治疗指南与患者个体情况，介绍1例持续3年无休止室速的就诊过程。

漫长的求医路

患者，男，23岁。年8月2日，因胸闷，上腹胀，咯粉红色泡沫痰，心电图示室性心动过速（室速），医院对症治疗，好转出院。年8月20，因高热，胸闷，咳嗽，腹胀，室速，医院拟“病毒性心肌炎，肺部感染，室速”治疗，好转出院；年9月底，室速，胸闷，腹胀，医院拟“扩张型心肌病，室速”进药物治疗，好转出院。年5月，因室速，胸闷，腹胀，未改善，医院，优化药物治疗，未消融；年5月~年11月，因室速，胸闷，腹胀，症状未缓解，往返外省与省内治疗，优化药物治疗，未见明显好转。年11月6日，因室速，胸闷，腹胀，到我院就诊。

心功能很差患者的无休止室速治疗路在何方？

入院体检，血压90/64mmHg，脉搏次/分，神清，精神状态较差，口唇紫绀，心脏浊音界位于第五肋间左锁骨中线外2cm，可闻及奔马律，Pro-BNP6,ng/L，心脏超声示左室舒张末期内径(LVDd)69mm，左室收缩末期内径（LVDs）59mm，右房直径（RAD）52mm,右室直径（RVD）46mm,心脏核磁共振提示左室射血分数（LVEF）10.6％。心电图提示宽QRS波心动过速，VA分离，诊断室速（图1）。动态心电图记录全程室速。对于心功能如此重的无休止室速患者该如何处理？抗心律失常药物已用可达龙、倍他乐克治疗，无效；根据室性心律失常治疗指南与患者个体情况，唯有尝试导管消融治疗。但由于心功能较差，手术难度系数高，风险大。

消融给予他生命继续延续的希望

术前针对患者术中可能出现的情况如急性左心衰、迷走反应、右室很大固定鞘很难辅助消融导管进入右室、心脏穿孔、心功能很差手术时间不宜长，或找不到靶点等每一个细小环节都做了认真准备。结合室速心电图特征，初步判定室速起源于右室心尖部。-11-11在三维标测指导下行射频消融术，“磨刀不误砍柴工”，术前充分准备，也换来手术的顺利进行。该患者因右房、右室特别大，常规使用的Swartz鞘很难跨越三尖瓣环，立即换成已准备好的Agilis可调弯鞘，顺利完成右室造影（图2）。这样，无法进入右室的消融导管也可经Agilis可调弯鞘进入右室进行右室三维建模与激动标测、拖带标测。凭借术前对室速心电图的预判断，术中很快找到靶点，位于右室心尖部，激动标测提示局部电位提前QRS波32ms（图3），靶点起搏标测24分，拖带为隐匿性拖带（图4），放电以30W,43,10ml/min,消融5S，室速终止（图5）。得知室速终止，患者当时这样描述“在手术中听到手术成功了我当时激动的想哭但我还是忍住了，想到这几年被病魔折磨的生不如死，我就难以控制自己的情感”，手术结束前，经电生理诱发，未出现室速。术后1周Pro-BNP降至ng/L，心脏超声示各心腔明显缩小，LVDd68mm，LVDs59mm，RAD38mm,RVD42mm，LVEF36.4％。术后1月时患者自觉症状良好，心脏超声示各心腔进一步缩小，LVDd60mm，LVDs47mm，RAD32mm,RVD23mm，LVDs45.6％。动态心电图未见室速，也未见室性早搏。随着健康的逐步恢复，小伙子脸颊上露出了红润的开心的笑容，开始规划自己美好的未来！！

值得提出的是，对于无休止室速应尽早进行导管消融治疗，以免室速持续时间长，心功能越来越差，错过就诊的最佳时机。

（来源：医学网）

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